Не пропусти

Домашнаяя профилактика коматозного состояния

ÊÎÌÀÒÎÇÍÛÅ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÏÐÈ ÄÈÀÁÅÒÅ

Äèàáåòè÷åñêàÿ êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà. Ãðîçíîå îñëîæíåíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà, ÿâëÿþùååñÿ ñëåäñòâèåì àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ðåçêîãî ñíèæåíèÿ óòèëèçàöèè ãëþêîçû òêàíÿìè îðãàíèçìà. ×àùå âñåãî îíà ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ ÈÇÄ, õàðàêòåðèçóþùèìñÿ, êàê ïðàâèëî, òÿæåëûì ëàáèëüíûì òå÷åíèåì.

Ïðåæäå ÷åì ïåðåéòè ê ðàññìîòðåíèþ ïàòîãåíåçà ñîáñòâåííî äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà, íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî îí íå âîçíèêàåò ñïîíòàííî, à âûçûâàåòñÿ êàêèì-ëèáî ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì. Ê ýòèì ôàêòîðàì îòíîñÿòñÿ:

à) íåäîñòàòî÷íîå ââåäåíèå èíñóëèíà áîëüíîìó ÈÇÄ (íåïðàâèëüíûé ðàñ÷åò äîçû èëè íåðàâíîìåðíîå åå ðàñïðåäåëåíèå â òå÷åíèå ñóòîê);

á) ñìåíà ïðåïàðàòà èíñóëèíà áåç ïðåäâàðèòåëüíîãî îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè áîëüíîãî ê íîâîìó ïðåïàðàòó;

â) íàðóøåíèå òåõíèêè ââåäåíèÿ èíñóëèíà (èñïîëüçîâàíèå íåêà÷åñòâåííîãî øïðèöà èëè ìíîãîêðàòíûå èíúåêöèè â îäíî è òî æå ìåñòî);

ã) âðåìåííîå ïðåêðàùåíèå èíñóëèíîòåðàïèè ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì;

ä) óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â èíñóëèíå â ñâÿçè ñ áåðåìåííîñòüþ, èíòåðêóððåíòíûì èíôåêöèîííûì èëè äðóãèì çàáîëåâàíèåì, îòðàâëåíèåì, õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì èëè òðàâìîé, äëèòåëüíûì è íåêîíòðîëèðóåìûì íàçíà÷åíèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ, äèóðåòèêîâ è äàæå íåðâíûì èëè ôèçè÷åñêèì ïåðåíàïðÿæåíèåì.

Ýòè ñòðåññîâûå ýêçîãåííûå ôàêòîðû ÷àùå âñåãî âûçûâàþò êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ íåðàñïîçíàííûì ñâîåâðåìåííî äèàáåòîì.

Âåäóùèìè ôàêòîðàìè ðàçâèòèÿ äèàáåòà ÿâëÿþòñÿ íåäîñòàòîê èíñóëèíà (îòíîñèòåëüíàÿ èëè àáñîëþòíàÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü) è ãèïåðñåêðåöèÿ ãëþêàãîíà. Ïðè ýòîì ïåðâè÷íûì, ò.å. ïóñêîâûì ôàêòîðîì, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.  îòñóòñòâèå èíñóëèíà áëîêèðóåòñÿ ïðîíèêíîâåíèå ãëþêîçû â ìûøöû è æèðîâóþ òêàíü. Âíóòðèêëåòî÷íîå ñíèæåíèå ãëþêîçû “âêëþ÷àåò” ìåõàíèçìû (ãëèêîãåíîëèç, ãëþêîíåîãåíåç, ëèïîëèç, ïðîòåîëèç), êîòîðûå îñóùåñòâëÿþò êîìïåíñàòîðíîå óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ãëþêîçû ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà äî íîðìîãëèêåìèè, à ó ñòðàäàþùèõ äèàáåòîì — äî íåêîíòðîëèðóåìîé ãèïåðãëèêåìèè.

Ïðîöåññû, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ óâåëè÷èâàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû â êðîâè, ðåãóëèðóþòñÿ êîíòðèíñóëÿðíûìè ãîðìîíàìè (ãëþêàãîí, êàòåõîëàìèíû, ÀÊÒÃ, ãëþêîêîðòèêîèäû, ÑÒÃ, òèðîèäíûå ãîðìîíû). Ñîäåðæàíèå ãëþêàãîíà â ñûâîðîòêå êðîâè ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ïîâûøåíî è íàáëþäàåòñÿ òåñíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó ïîâûøåíèåì â êðîâè óðîâíÿ ãëþêàãîíà è óâåëè÷åíèåì êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû è êåòîêèñëîò. Êîíòðèíñóëèíîâûå ãîðìîíû, â îñîáåííîñòè ãëþêàãîí, ïîâûøàþò ãëþêîíåîãåíåç, ãëèêîãåíîëèç, ëèïîëèç è ïðîäóêöèþ â ïå÷åíè êåòîíîâûõ òåë.

Ñêîðîñòü ãëþêîíåîãåíåçà îïðåäåëÿåòñÿ äâóìÿ ìîìåíòàìè:

à) êîëè÷åñòâîì ñóáñòðàòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ îáðàçîâàíèÿ ãëþêîçû;

á) àêòèâíîñòüþ ôåðìåíòîâ, îñóùåñòâëÿþùèõ ïðîöåññû îáðàçîâàíèÿ ãëþêîçû èç íåóãëåâîäîâ. Íàáëþäàåìîå ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ïîâûøåíèå ñåêðåöèè êîíòðèíñóëèíîâûõ ãîðìîíîâ âåäåò ê óñèëåííîé ìîáèëèçàöèè íåîãëèêîãåííûõ ñóáñòðàòîâ (àìèíîêèñëîòû, ãëèöåðèí, ëàêòàò, ïèðóâàò). Îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ãëþêîíåîãåíåçà, îñîáåííî êîíòðîëèðóþùèõ ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ ãëþêîçû èç ïèðóâàòà (ïèðóâàòêàðáîêñèëàçà, ôîñôîåíîëïèðóâàòêàðáîêñèêèíàçà, ôðóêòîçà-1, 6-äèôîñôàòàçà è ãëþêîçîôîñôàçà).  ðåçóëüòàòå ãëþêîíåîãåíåçà è ãëèêîãåíîëèçà ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ðåçêî âîçðàñòàåò âûäåëåíèå ïå÷åíüþ ãëþêîçû, äîñòèãàÿ 1000 ã â äåíü, ÷òî â 3 ðàçà ïðåâûøàåò êîëè÷åñòâî ãëþêîçû, âûäåëÿåìîé ïå÷åíüþ ïðè ãîëîäàíèè.

Ïîâûøåííàÿ ïðîäóêöèÿ ãëþêîçû ïå÷åíüþ, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ñíèæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîé óòèëèçàöèè ãëþêîçû (â ñâÿçè ñ íåäîñòàòêîì èíñóëèíà) — ñ äðóãîé, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âûñîêîé ãèïåðãëèêåìèè. Îäíàêî ãëþêîçà áåç èíñóëèíà íå ïðîíèêàåò ÷åðåç êëåòî÷íûå ìåìáðàíû, ïîýòîìó ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà íàáëþäàåòñÿ ýíåðãåòè÷åñêîå ãîëîäàíèå êëåòîê (“ãîëîä ñðåäè èçîáèëèÿ”), à ýòî â ñâîþ î÷åðåäü âûçûâàåò âêëþ÷åíèå ðåçåðâíûõ ìåõàíèçìîâ ýíåðãîîáåñïå÷åíèÿ. Îñíîâíûì òàêèì ìåõàíèçìîì ÿâëÿåòñÿ ëèïîëèç, íàñòîëüêî óñèëèâàþùèéñÿ ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ òðèãëèöåðèäîâ, ôîñôîëèïèäîâ, õîëåñòåðèíà è ÍÝÆÊ íåðåäêî óâåëè÷èâàåòñÿ íà 50%. Ìàññèâíîå ïîñòóïëåíèå ëèïèäîâ â ïå÷åíü ñîïðîâîæäàåòñÿ åå æèðîâîé èíôèëüòðàöèåé è óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ. Æèðíûå êèñëîòû ÿâëÿþòñÿ èñòî÷íèêîì ýíåðãèè ïðåèìóùåñòâåííî äëÿ ìûøö, à êåòîíîâûå òåëà — äëÿ ìîçãà. Ëèïîëèç è ïðîòåîëèç ñòèìóëèðóþòñÿ ãëþêîêîðòèêîèäàìè, êàòåõîëàìèíàìè, ÑÒà è ãëþêàãîíîì.

Æèðíûå êèñëîòû ìåòàáîëèçèðóþòñÿ â ïå÷åíè äî àöåòèë-ÊîÀ, êîòîðûé ïîëíîñòüþ îêèñëÿåòñÿ äî ÑÎ2 è Í2Î ê öèêëå Êðåáñà èëè èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ñèíòåçà æèðíûõ êèñëîò â ïðîöåññàõ ëèïîãåíåçà. Ïðè íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ òîëüêî íåáîëüøàÿ åãî ÷àñòü ïðåâðàùàåòñÿ â àöåòîàöåòèë-ÊîÀ, àöåòîóêñóñíóþ êèñëîòó è â b-ãèäðîêñèìàñëÿíóþ êèñëîòó. Àöåòîóêñóñíàÿ êèñëîòà â ñâîþ î÷åðåäü ïðåâðàùàåòñÿ â àöåòîí. Ïðè äèàáåòå è îñîñáåííî ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå óñèëåííûé ðàñïàä æèðîâ è ïîâûøåíèå èõ ïîñòóïëåíèÿ â ïå÷åíü ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ èçáûòêà àöåòèë-ÊîÀ è óñèëåííîìó êåòîãåíåçó.

Ãèïåðëèïèäåìèÿ — íå åäèíñòâåííûé ôàêòîð ïîâûøåíèÿ êåòîãåííîé àêòèâíîñòè ïå÷åíè. Äðóãèì èñòî÷íèêîì êåòîãåííûõ ñóáñòðàòîâ ÿâëÿåòñÿ ãëþêîíåîãåíåç, êîòîðîìó ïðåäøåñòâóåò óñèëåííûé ðàñïàä áåëêà, îáóñëîâëåííûé ãîðìîíàëüíûì äèñáàëàíñîì (íå òîëüêî íåäîñòàòîê èíñóëèíà, íî è ãèïåðñåêðåöèÿ ÀÊÒà è ãëþêîêîðòèêîèäîâ). Ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ è àìèíîêèñëîòíûé äèñáàëàíñ, òàê êàê â ïëàçìå êðîâè ïîâûøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ êåòîãåííûõ àìèíîêèñëîò (ëåéöèí, èçîëåéöèí, âàëèí) ïðè îòíîñèòåëüíîì ñíèæåíèè óðîâíÿ ãëþêîãåííûõ àìèíîêèñëîò (ãëèöèí, ñåðèí, àëàíèí, ãëóòàìèí). Íàñòóïàþùàÿ ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà àêòèâàöèÿ îáìåíà âåùåñòâ (ïðåèìóùåñòâåííî êàòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ) òîæå ñïîñîáñòâóåò êåòîãåíåçó, òàê êàê ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííûì îáðàçîâàíèåì àöåòèë-ÊîÀ, ÿâëÿþùåãîñÿ êëþ÷åâûì ñóáñòðàòîì óãëåâîäíîãî, áåëêîâîãî è æèðîâîãî îáìåíà. Èçáûòîê àöåòèë-ÊîÀ òîðìîçèò öèòðàòíûé öèêë è óñèëåííî ìåòàáîëèçèðóåò â àöåòîóêñóñíóþ êèñëîòó. Óñèëåíèå êåòîãåíåçà â êàêîé-òî ìåðå ñâÿçàíî òàêæå ñ òåì, ÷òî ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà ïðîèñõîäèò èñòîùåíèå ãëèêîãåíîâûõ çàïàñîâ ïå÷åíè (àêòèâàöèÿ ãëèêîãåíîëèçà), â òî âðåìÿ êàê ìåæäó ñîäåðæàíèåì ãëèêîãåíà â ïå÷åíè è åå êåòîãåííîé àêòèâíîñòüþ ñóùåñòâóåò ðåöèïðîêíàÿ âçàèìîñâÿçü.

Òàêèì îáðàçîì, ìàññèâíîå ïîñòóïëåíèå â ïå÷åíü êåòîãåííûõ ñóáñòðàòîâ (ëèïèäîâ è àìèíîêèñëîò) è äðóãèå ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû ñïîñîáñòâóþò íàðàñòàíèþ êåòîãåíåçà ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà.  ñâÿçè ñ äåôèöèòîì èíñóëèíà ìåòàáîëèçì êåòîãåííûõ ñóáñòðàòîâ, êîòîðûé â íîðìå ïðîòåêàåò ñ ìèíèìàëüíûì îáðàçîâàíèåì êåòîíîâûõ òåë, êàê áû ïåðåêëþ÷àåòñÿ íà ìåíåå ýíåðãîåìêèé ïóòü óñèëåííîãî êåòîãåíåçà. Öèêë Êðåáñà è ïðîöåññ ðåñèíòåçà æèðíûõ êèñëîò íå â ñîñòîÿíèè ïîãëîòèòü èçáûòî÷íî îáðàçóþùèéñÿ àöåòèë-ÊîÀ, òåì áîëåå ÷òî öèòðàòíûé öèêë, êàê óæå îòìå÷àëîñü, òîðìîçèòñÿ ýòèì èçáûòêîì.  íîðìå öèòðàò îáðàçóåòñÿ ïóòåì êîíäåíñàöèè îêñàëîàöåòàòà è àöåòèë-ÊîÀ ñ ó÷àñòèåì ôåðìåíòà öèòðàòñèíòåòàçû, àêòèâíîñòü êîòîðûé ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà ñíèæåíà, â ÷àñòíîñòè, èç-çà èíãèáèðóþùåãî âëèÿíèÿ ÀÒÔ, â èçáûòêå îáðàçóþùåãîñÿ ïðè îêèñëåíèè æèðíûõ êèñëîò. Óìåíüøåíî è îáðàçîâàíèå îêñàëîàöåòàòà, òàê êàê â ðåçóëüòàòå óñèëåííîãî îêèñëåíèÿ ÍÝÆÊ è ïîâûøåííîãî ãëþêîíåîãåíåçà íàðàñòàåò ñîîòíîøåíèå NADH/NAD. Ýòî âåäåò ê íåäîñòàòî÷íîìó îáðàçîâàíèþ öèòðàòà è íàêîïëåíèþ àöåòèë-ÊîÀ. Äàëåå àöåòèë-ÊîÀ ïðåâðàùàåòñÿ â àöåòîóêñóñíóþ êèñëîòó, à èç íåå îáðàçóåòñÿ b-ãèäðîêñèìàñëÿíàÿ êèñëîòà è àöåòîí. Ýòè òðè ñîåäèíåíèÿ è íàçûâàþòñÿ êåòîíîâûìè òåëàìè.

Êîíöåíòðàöèÿ êåòîíîâûõ òåë â êðîâè çäîðîâûõ ëþäåé íå ïðåâûøàåò 100 ìêìîëü/ë, à â ìî÷å îáíàðóæèâàþòñÿ òîëüêî ñëåäû êåòîíîâûõ òåë. Ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà â ðåçóëüòàòå ïåðå÷èñëåííûõ íàðóøåíèé â ïå÷åíè îáðàçóåòñÿ îãðîìíîå êîëè÷åñòâî êåòîíîâûõ òåë (äî 1000 ììîëü â ñóòêè), ÷òî íàìíîãî ïðåâûøàåò âîçìîæíîñòè èõ óòèëèçàöèè è âûâåäåíèÿ ìûøöàìè è ïî÷êàìè. Íàêîïëåíèå êåòîíîâûõ òåë â êðîâè ïðèâîäèò ê êåòîçó, à çàòåì ê êåòîàöèäîçó.

Ó áîëüíûõ äèàáåòîì â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ êåòîàöèäîçà îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå â êðîâè êîíöåíòðàöèè èììóíîðåàêòèâíîãî èíñóëèíà è Ñ-ïåïòèäà. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ýòî âûçâàíî óñèëåííûì ñâÿçûâàíèåì èíñóëèíà ðåöåïòîðàìè êëåòî÷íûõ ìåìáðàí (òàê êàê ñâÿçûâàíèå ïîòåíöèðóåòñÿ b-ãèäðîêñèáóòèðàòîì), à òàêæå íàáëþäàåìûì ïðè êåòîàöèäîçå ñíèæåíèåì ñåêðåòîðíîé ðåàêöèè b-êëåòîê íà ñòèìóëÿöèþ. Òàêèì îáðàçîì, âåäóùèé ïàòîãåíåòè÷åñêèé ôàêòîð äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà — îòíîñèòåëüíàÿ èëè àáñîëþòíàÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü — â ïðîöåññå äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà è ðàçâèòèÿ êåòîàöèäîçà íàðàñòàåò.

Óæå â ðàííåé ñòàäèè äèàáåòè÷åñêîãî êåòîçà âîçíèêàþò ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà), ÷òî ñïîñîáñòâóåò åãî óñóãóáëåíèþ. Ñ îäíîé ñòîðîíû, àíîðåêñèÿ è ðâîòà óòÿæåëÿþò íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà, à ñ äðóãîé — âûçûâàþò òàê íàçûâàåìûé ãîëîäîâîé êåòîç. Ïàòîãåíåç åãî ñâÿçàí, âî-ïåðâûõ, ñî ñòðåññîâûì óâåëè÷åíèåì ñåêðåöèè êàòåõîëàìèíîâ è ãëþêîêîðòèêîèäîâ è ñòèìóëÿöèåé ëèïîëèçà, à âî-âòîðûõ, ñ äàëüíåéøèì íàðàñòàíèåì ýíåðãåòè÷åñêîãî ãîëîäàíèÿ êëåòîê, òîæå ïðèâîäÿùåãî êîìïåíñàòîðíî ê ëèïîëèçó. Ïðîãðåññèðóþùåå íàêîïëåíèå â êðîâè êåòîíîâûõ êèñëîò âûçûâàåò èñòîùåíèå åå ùåëî÷íûõ ðåçåðâîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ðÍ êðîâè è ðàçâèâàåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, ò.å. êåòîàöèäîç.

Ïàðàëëåëüíî êåòîàöèäîçó ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà ðàçâèâàåòñÿ äðóãîé î÷åíü íåáëàãîïðèÿòíûé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ — íàðóøåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà. Ïóñêîâûì ìîìåíòîì âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé ÿâëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ïîâûøåíèåì îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ñîñóäèñòîì ðóñëå. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ èçîîñìîëÿðíîñòè ñðåä íà÷èíàåòñÿ êîìïåíñàòîðíîå ïåðåìåùåíèå æèäêîñòè èç êëåòîê è âíåêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà â ñîñóäèñòîå ðóñëî. Îäíîâðåìåííî, â ñâÿçè ñ òåì ÷òî ãèïåðãëèêåìèÿ ïðåâûñèëà ïî÷å÷íûé ïîðîã, ðàçâèâàåòñÿ ãëþêîçóðèÿ è êàê ñëåäñòâèå åå — ïîëèóðèÿ, òàê êàê âûñîêîå îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå ïåðâè÷íîé ìî÷è ïðåïÿòñòâóåò îáðàòíîìó âñàñûâàíèþ âîäû â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ. Ýòîò òàê íàçûâàåìûé îñìîòè÷åñêèé äèóðåç âåäåò ê ìàññèâíîé ïîòåðå íå òîëüêî âîäû, íî è ýëåêòðîëèòîâ, ïðåæäå âñåãî èîíîâ Na + , K + , CI — , HCO3.

Âîññòàíîâëåíèå èçîîñìîëÿðíîñòè ìåæäó òðåìÿ ïðîñòðàíñòâàìè ïðîèñõîäèò íå çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ãèïåðîñìîëÿðíîñòè â ñîñóäèñòîì ðóñëå, à çà ñ÷åò êëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèè è ïîâûøåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ðàçâèâàþòñÿ òÿæåëàÿ êëåòî÷íàÿ äåãèäðàòàöèÿ è äåôèöèò âíóòðèêëåòî÷íûõ èîíîâ (ïðåæäå âñåãî Ê+), çàòåì âîçíèêàþò îáùàÿ äåãèäðàòàöèÿ, ãèïîâîëåìèÿ ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì òêàíåâîé è ïî÷å÷íîé ïåðôóçèè. Óõóäøåíèå òêàíåâîé ïåðôóçèè åùå áîëüøå çàòðóäíÿåò íàðóøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî äåéñòâèÿ èíñóëèíà è “ïîäñòåãèâàåò” êåòîãåíåç. Ñíèæåíèå ïî÷å÷íîé ïåðôóçèè, êðîìå äàëüíåéøåãî ðîñòà àçîòåìèè, îáóñëîâëåííîé ïîâûøåííûì ðàñïàäîì áåëêîâ, âëå÷åò çà ñîáîé óìåíüøåíèå ñâÿçûâàíèÿ è âûäåëåíèÿ èîíîâ Í+, à òàêæå ñíèæåíèå ñèíòåçà áèêàðáîíàòà ïî÷êàìè, ÷òî ðåçêî óòÿæåëÿåò àöèäîç è íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà. Ïðè ýòîì ïîñòîÿííî íàðóøàåòñÿ îáìåí ôîñôîðà, êàëüöèÿ, ìàãíèÿ è äðóãèõ ìàêðî- è ìèêðîýëåìåíòîâ, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ èõ äåôèöèò. Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìååò íåäîñòàòîê ôîñôîðà â ñâÿçè ñ åãî âàæíîé ðîëüþ â ñèíòåçå ìàêðîýíåðãåòè÷åñêèõ ñâÿçåé, à òàêæå è êàëüöèÿ, ó÷àñòâóþùåãî â îñóùåñòâëåíèè ãëþêîçîòðîïíîãî äåéñòâèÿ èíñóëèíà. Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ìåõàíèçì ïîòåðè êëåòêàìè âñåõ ýòèõ èîíîâ ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àåòñÿ îò ðàññìîòðåííîãî âûøå ìåõàíèçìà ïîòåðè èîíîâ Na+ è K+.

Íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà ïðè òÿæåëîì äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ðàçâèâàþòñÿ äîñòàòî÷íî áûñòðî. Êîãäà êîìà äîñòèãàåò ðàçâåðíóòîé ñòàäèè (ñïóñòÿ 1-2 ñóò), äåôèöèò æèäêîñòè ñîñòàâëÿåò îò 4 äî 8 ë, êàëèÿ — 300-1000 ììîëü, íàòðèÿ — 400-500 ììîëü, õëîðèäîâ — 350 ììîëü, êàëüöèÿ è ôîñôîðà — 50-100 ììîëü, ìàãíèÿ — 25-50 ììîëü. Äåôèöèò îñíîâàíèé äîñòèãàåò 300-500 ììîëü.

Òàêèì îáðàçîì, â ïàòîãåíåçå äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà âåäóùèìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ íåäîñòàòîê èíñóëèíà è ãèïåðñåêðåöèÿ ãëþêàãîíà èëè äðóãèõ êîíòðèíñóëèíîâûõ ãîðìîíîâ. Âñëåäñòâèå ñíèæåííîé óòèëèçàöèè óãëåâîäîâ è êåòîíåìèè ðàçâèâàþòñÿ: à) ãèïåðãëèêåìèÿ; á) ãèïåðëèïèäåìèÿ; â) ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç; ã) ãëþêîçóðèÿ ñ îñìîòè÷åñêèì äèóðåçîì; ä) êëåòî÷íàÿ äåãèäðàòàöèÿ è ïîòåðÿ âíóòðèêëåòî÷íûõ èîíîâ; å) îáùàÿ äåãèäðàòàöèÿ è ïîòåðÿ ýëåêòðîëèòîâ. Ðâîòà, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùàÿ äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, óñèëèâàåò äåãèäðàòàöèþ è ýëåêòðîëèòíûé äèñáàëàíñ. Ïðè äèàáåòå, îñîáåííî ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå, â êðîâè óâåëè÷èâàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà (HbA1ñ), êîòîðûé îáëàäàåò áîëüøèì ñðîäñòâîì ê êèñëîðîäó. Íàðÿäó ñ ýòèì ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå â ýðèòðîöèòàõ óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå 2,3-äèôîñôîãëèöåðàòà, ÷òî âåäåò ê óõóäøåíèþ äèññîöèàöèè îêñèãåìîãëîáèíà è êèñëîðîäíîìó ãîëîäàíèþ òêàíåé.

Ðàçâèâàåòñÿ äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà, êàê ïðàâèëî, ìåäëåííî, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé èëè íåäåëü. Ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, èíôàðêòå ìèîêàðäà, ðàçëè÷íûõ òÿæåëûõ èíòîêñèêàöèÿõ äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ çíà÷èòåëüíî áûñòðåå, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ.

Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ìîæíî âûäåëèòü òðè ïîñëåäîâàòåëüíî ðàçâèâàþùèåñÿ è ñìåíÿþùèå äðóã äðóãà (ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ) ñòàäèè äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà:

1) ñòàäèÿ óìåðåííîãî êåòîàöèäîçà;

2) ñòàäèÿ ïðåêîìû, èëè äåêîìïåíñèðîâàííîãî êåòîàöèäîçà;

 ñòàäèè óìåðåííîãî êåòîàöèäîçà áîëüíîãî áåñïîêîÿò îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, øóì â óøàõ, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, íåîïðåäåëåííûå áîëè â æèâîòå, æàæäà è ó÷àùåííûé äèóðåç.  âûäûõàåìîì âîçäóõå îïðåäåëÿåòñÿ çàïàõ àöåòîíà.  ìî÷å ïðè ýòîì îáíàðóæèâàþò êåòîíîâûå òåëà è óìåðåííóþ ãëþêîçóðèþ, à â êðîâè — âûñîêóþ ãëèêåìèþ (19,4 ììîëü/ë), êåòîíåìèþ (5,2 ììîëü/ë) è íåêîòîðîå ñíèæåíèå ùåëî÷íîãî ðåçåðâà (ðÍ íå íèæå 7,3).

Ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì êåòîàöèäîçå èëè äèàáåòè÷åñêîé ïðåêîìå ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò àïïåòèò, ïîñòîÿííàÿ òîøíîòà ñîïðîâîæäàåòñÿ ðâîòîé, óñèëèâàþòñÿ îáùàÿ ñëàáîñòü, áåçó÷àñòíîñòü ê îêðóæàþùåìó, óõóäøàåòñÿ çðåíèå, ïîÿâëÿþòñÿ îäûøêà, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ èëè áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è â æèâîòå, ÷àñòûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ñòàíîâèòñÿ íåóêðîòèìîé æàæäà. Ïðåêîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ äíåé. Ñîçíàíèå ïðè ýòîì ñîõðàíåíî, áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, îäíàêî íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñ îïîçäàíèåì, îäíîñëîæíî, ìîíîòîííî, íåâíÿòíûì ãîëîñîì. Êîæà ñóõàÿ, øåðøàâàÿ, íà îùóïü õîëîäíàÿ. Ãóáû ñóõèå, ïîòðåñêàâøèåñÿ, ïîêðûòû çàïåêøèìèñÿ êîðêàìè, èíîãäà öèàíîòè÷íûå. ßçûê ìàëèíîâîãî öâåòà, ñ ñîõðàíÿþùèìèñÿ ïî êðàÿì îòïå÷àòêàìè çóáîâ, ñóõîé, îáëîæåííûé ãðÿçíîâàòî-êîðè÷íåâûì íàëåòîì.

Åñëè ñðî÷íî íå ïðîâîäÿòñÿ íåîáõîäèìûå òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, áîëüíîé ñòàíîâÿòñÿ âñå áîëåå áåçó÷àñòíûì ê îêðóæàþùåìó, íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî âñå áîëüøèì çàïàçäûâàíèåì èëè ñîâñåì íå ðåàãèðóåò è ïîñòåïåííî ïîãðóæàåòñÿ â ãëóáîêóþ êîìó. Íàáëþäàåòñÿ ãëóáîêîå, øóìíîå è ðåçêîå äûõàíèå (òèïà Êóññìàóëÿ) ñ ðåçêèì çàïàõîì àöåòîíà â âûäûõàåìîì âîçäóõå, âûðàæåííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ (îñîáåííî äèàñòîëè÷åñêàÿ), ÷àñòûé, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ (íî, êàê ïðàâèëî, ðèòìè÷íûé) ïóëüñ, çàäåðæêà ìî÷è, íåñêîëüêî âòÿíóòûé è îãðàíè÷åííî ó÷àñòâóþùèé â àêòå äûõàíèÿ æèâîò. Îñëàáëåííûå äî ýòîãî ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ïîñòåïåííî ïîëíîñòüþ èñ÷åçàþò (íà íåêîòîðîå âðåìÿ ñîõðàíÿþòñÿ åùå çðà÷êîâûé è ãëîòàòåëüíûé ðåôëåêñû). Òåìïåðàòóðà òåëà ÷àùå âñåãî ïîíèæåíà; äàæå ïðè òÿæåëûõ ñîïóòñòâóþùèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ îíà ïîâûøàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî.

 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà ìîæåò ïðîòåêàòü ñ ïðåîáëàäàíèåì ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (áîëè â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, íàïðÿæåíèå ìûøö è äðóãèå ñèìïòîìû îñòðîãî æèâîòà — àáäîìèíàëüíàÿ ôîðìà) èëè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (êîëëàïòîèäíàÿ ôîðìà).

Ó ëèö ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà ÷àùå ïðîòåêàåò ñ ïðåîáëàäàíèåì ÿâëåíèé äåãèäðàòàöèè è, êàê ïðàâèëî, äëÿ êîìïåíñàöèè äèàáåòà â ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìà áîëüøàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà èíñóëèíà (îêîëî 100 ÅÄ). Êîæà ó òàêèõ áîëüíûõ îãðóáåâøàÿ, øåðøàâàÿ, ìåñòàìè ïîòðåñêàâøàÿñÿ, ïåïåëüíî-ìàòîâîé îêðàñêè, âçÿòàÿ â ñêëàäêó íå ðàñïðàâëÿåòñÿ. ×åðòû ëèöà çàîñòðåííûå, ãëàçíûå âïàäèíû ãëóáîêèå, âåêè ïîëóçàêðûòû (ìóìèôèêàöèÿ ëèöà). Áîëüíîé äàæå ïðè åùå ñîõðàíÿþùåìñÿ ñîçíàíèè íå â ñîñòîÿíèè êîíòàêòèðîâàòü ñ îêðóæàþùèìè èç-çà èñêëþ÷èòåëüíîé ñóõîñòè ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà, ãîðëà è ÿçûêà è ðåçêî âûðàæåííîé àñòåíèè. Ãðóäü âïàëàÿ, ìåæðåáåðíûå ïðîñòàðíñòâà ãëóáîêîçàïàâøèå è óñèëåííî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, æèâîò âòÿíóò.

Ñëåäóåò, îäíàêî, óêàçàòü, ÷òî ïðåîáëàäàíèå òîãî èëè èíîãî ñèíäðîìà ðåäêî áûâàåò ïðåâàëèðóþùèì; êðîìå òîãî, íà÷àâøèñü ñ îäíîãî ñèíäðîìà (÷àùå âñåãî ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî), äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç íåðåäêî ïðîÿâëÿåòñÿ äðóãèì- îáû÷íî äåãèäðàòè÷åñêèì èëè êîëëàïòîèäíûì.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå: ãèïåðãëèêåìèÿ (19,4-33,3 ììîëü/ë); ãëþêîçóðèÿ è àöåòîíóðèÿ (ïðè ðåçêîì íàðóøåíèè ôóíêöèè ïî÷åê ãëþêîçóðèÿ ìîæåò áûòü íåáîëüøîé èëè îòñóòñòâóåò); ïèðóâàòåìèÿ è ëàêòàöèäåìèÿ äî 2 è 10 ììîëü/ë ñîîòâåòñòâåííî (ïðè íîðìå ñîîòâåòñòâåííî 0,07-0,14 è 0,4-1,4 ììîëü/ë); ëèïèäåìèÿ ñâûøå 6 ã/ë (600 ìã%), õîëåñòåðèíåìèÿ ñâûøå 10,3 ììîëü/ë; êåòîíåìèÿ äî 17 ììîëü/ë (ïðè íîðìå äî!, 72 ììîëü/ë); ïðîòåèíåìèÿ îêîëî 90 ã/ë (îòðàæàåò â îñíîâíîì ñòåïåíü ñãóùåíèÿ êðîâè); ñîäåðæàíèå îñòàòî÷íîãî àçîòà è ìî÷åâèíû â êðîâè îáû÷íî óâåëè÷èâàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ïðåâûøàÿ 35,7 ììîëü/ë; ãèïîíàòðèåìèÿ äî 120 ììîëü/ë; ùåëî÷íîé ðåçåðâ êðîâè ïîíèæåí è ñîñòàâëÿåò 5-10 îá. % ÑÎ2 (ïðè íîðìå äî 75 îá. % ÑÎ2); ãèïîêàëèåìèÿ; ñíèæåíèå ðÍ êðîâè.

Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ äèàáåòè÷åñêîé êîìû, îòëè÷àþùåé åå îò ìíîãèõ äðóãèõ è ïðåæäå âñåãî îò ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû, ÿâëÿåòñÿ ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå, îáû÷íî íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ñóòîê.  ðàííåé ïðîäðîìàëüíîé ñòàäèè òàêèå ñèìïòîìû, êàê ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, àïàòèÿ èëè, íàîáîðîò, ïîâûøåííàÿ ïñèõè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü, îòðàæàþò íàðóøåíèå ôóíêöèè ÖÍÑ è îáû÷íî íàðÿäó ñ æàæäîé, ïîëèäèïñèåé è ïîëèóðèåé ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàçâèâàþùåéñÿ äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà. Ñ óãëóáëåíèåì êîìû íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ÖÍÑ ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóþò.

Ïàòîãåíåç ðàññòðîéñòâ ñîçíàíèÿ è äðóãèõ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ äèàáåòè÷åñêîé êîìû äî êîíöà íå ÿñåí. Ýòè íàðóøåíèÿ ïðèíÿòî ñâÿçûâàòü ñî ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè:

1) òîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì íà ìîçã èçáûòêà êåòîíîâûõ òåë;

2) àöèäîçîì ëèêâîðà ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè (âîçìîæíî, âíóòðèêëåòî÷íûì àöèäîçì â ÖÍÑ);

3) äåãèäðàòàöèåé êëåòîê ìîçãà;

4) ãèïåðîñìîëÿðíîñòüþ âíóòðèêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà â ÖÍÑ;

5) ãèïîêñèåé ÖÍÑ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ 2,3-äèôîñôîãëèöåðîôîñôàòà;

6) ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ g-àìèíîìàñëÿíîé êèñëîòû â ÖÍÑ.

Ãèïåðîñìîëÿðíàÿ (íåêåòîíåìè÷åñêàÿ) äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà. Âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå ó ëèö, ñòðàäàþùèõ ÈÍÇÄ ëåãêîé èëè ñðåäíåé òÿæåñòè, ïîëó÷àþùèõ òîëüêî äèåòîòåðàïèþ èëè ñàõàðîñíèæàþùèå ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû. Ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû ðàçëè÷íûå èíôåêöèè (ïíåâìîíèÿ, ïèåëèò, öèñòèò è äð.), îñòðûé ïàíêðåàòèò, îæîãè, èíôàðêò ìèîêàðäà, îõëàæäåíèå, íåâîçìîæíîñòü óòîëèòü æàæäó (ó îäèíîêèõ ïðåñòàðåëûõ áîëüíûõ, ïðèêîâàííûõ ê ïîñòåëè). Ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà ðàçâèâàåòñÿ áîëåå ìåäëåííî (â òå÷åíèå 5-10, èíîãäà 14 äíåé), ÷åì êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà, è õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêîé äåãèäðàòàöèåé, âîçíèêíîâåíèåì îáðàòèìûõ î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, íàðàñòàþùèì ðàññòðîéñòâîì ñîçíàíèÿ.

Îòñóòñòâèå êåòîàöèäîçà ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî, ñ îäíîé ñòîðîíû, ïðè äàííîé ïàòîëîãèè âûÿâëÿåòñÿ îñòàòî÷íàÿ ñåêðåöèÿ èíñóëèíà, êîòîðàÿ íåäîñòàòî÷íà äëÿ òîãî, ÷òîáû ëèêâèäèðîâàòü ãèïåðãëèêåìèþ, íî âïîëíå äîñòàòî÷íà, ÷òîáû èíãèáèðîâàòü ëèïîëèç, à ñ äðóãîé — ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíåé îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé ïðè êåòîàöèäîçå.

Âûñîêàÿ äåãèäðàòàöèÿ, õàðàêòåðíàÿ äëÿ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû, òàêæå ñíèæàåò êåòîãåíåç. Êðîìå òîãî, ãèïåðîñìîëÿðíîñòü óãíåòàåò êàê ëèïîëèç è âûñâîáîæäåíèå ÍÝÆÊ èç æèðîâîé òêàíè, òàê è âûñâîáîæäåíèå èíñóëèíà èç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â îòâåò íà ãèïåðãëèêåìèþ. Ñîäåðæàíèå ãîðìîíà ðîñòà è êîðòèçîëà â ñûâîðîòêå êðîâè áîëüíûõ ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå.

Òàêèå ñèìïòîìû, êàê æàæäà, ïîëèäèïñèÿ è ïîëèóðèÿ, ïðèñóùè êàê êåòîàöèäîçó, òàê è ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå, ïîñêîëüêó îáóñëîâëåíû îäíèìè è òåìè æå ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè — ãèïåðãëèêåìèåé è îñìîòè÷åñêèì äèóðåçîì. Íî èõ ïîñëåäñòâèå, ò.å. äåãèäðàòàöèÿ, êàê óæå îòìå÷àëîñü, ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå âûðàæåíî çíà÷èòåëüíî ñèëüíåå, ïîýòîìó è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ ó ýòèõ áîëüíûõ áîëåå âûðàæåíû. Îò÷àñòè áîëüøàÿ òÿæåñòü òàêèõ íàðóøåíèé ñâÿçàíà è ñ òåì, ÷òî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ äî êîìû óæå èìåëàñü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü òîé èëè èíîé ñòåïåíè. Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå, ò.å. èç-çà ïðåäøåñòâîâàâøåãî ñíèæåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê, ó áîëüíûõ ñ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìîé ÷àùå è ðàíüøå ðàçâèâàåòñÿ îëèãóðèÿ è àçîòåìèÿ.  ñðàâíåíèè ñ êåòîàöèäîçîì ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííàÿ ñêëîííîñòü ê ðàçëè÷íûì ãåìîêîàãóëÿöèîííûì íàðóøåíèÿì, îñîáåííî ê òàêèì, êàê äèññåìèíèðîâàííàÿ âíóòðèñîñóäèñòàÿ êîàãóëÿöèÿ (ÄÂÑ-ñèíäðîì), àðòåðèàëüíûå è âåíîçíûå òðîìáîçû.

èïåðîñìîëÿðíûé ñèíäðîì ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ âûñîêîé ëèõîðàäêîé, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì èíôåêöèè, îæîãà èëè îáøèðíûõ òðàâì.

Äèàãíîç ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû îñíîâûâàåòñÿ íà ñî÷åòàíèè êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ è ðåçêîé äåãèäðàòàöèè îðãàíèçìà, à òàêæå íàëè÷èÿ ïðèçíàêîâ î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (ïàðåçû è ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Áàáèíñêîãî è äðóãèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû; íèñòàãì). Ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â êðîâè îò 38,9 äî 55 ììîëü/ë è âûøå. Êåòîàöèäîç îòñóòñòâóåò, ñîäåðæàíèå áèêàðáîíàòîâ â ñûâîðîòêå êðîâè íåçíà÷èòåëüíî ñíèæåíî (20 ììîëü/ë). Óðîâåíü íàòðèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè ìîæåò êîëåáàòüñÿ îò 100 äî 280 ììîëü/ë. Îñìîëÿðíîñòü ñûâîðîòêè âûøå 350 ììîëü/ë. Êîíöåòðàöèÿ ÍÝÆÊ, ãîðìîíà ðîñòà, êîðòèçîëà íåçíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò íîðìó.

Ëàêòàòàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà. Âñòðå÷àåòñÿ ïðè äèàáåòå çíà÷èòåëüíî ðåæå, ÷åì êåòîàöèäîç è ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà. Ïðè ëàêòàòàöèäîçå ñîäåðæàíèå ëàêòàòà (ìîëî÷íàÿ êèñëîòà) ïîäíèìàåòñÿ âûøå 2 ììîëü/ë (íîðìà 0,4-1,4 ììîëü/ë), à ðÍ êðîâè îáû÷íî íèæå 7,3.  íîðìå ñîîòíîøåíèå êîíöåíòðàöèè ëàêòàòà è ïèðóâàòà â ñûâîðîòêå êðîâè ñîñòàâëÿåò îêîëî 10:1, ïðè ëàêòàòàöèäîçå ýòè âçàèìîîòíîøåíèÿ èçìåíÿþòñÿ â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ ëàêòàòà. Ëàêòàòàöèäîç ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ êåòîàöèäîçîì èëè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìîé. Èíîãäà îí ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïðèåìà áèãóàíèäîâ (ôåíôîðìèíà è àäåáèòà) ó áîëüíûõ ñ ñåðäå÷íîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè, ëåãêèõ, à òàêæå ïðè øîêå, êðîâîïîòåðå, ñåïñèñå.

Èçâåñòíî, ÷òî ïå÷åíü ñïîñîáíà ìåòàáîëèçèðîâàòü îêîëî 3400 ììîëü ìîëî÷íîé êèñëîòû â ñóòêè. Íî ïðè ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ñîñòîÿíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ çíà÷èòåëüíîé òêàíåâîé ãèïîêñèåé, îáðàçîâàíèå ìîëî÷íîé êèñëîòû ïðåâàëèðóåò íàä ïðîöåññàìè åå óòèëèçàöèè. Ðàçâèòèþ ëàêòàòàöèäîçà ñïîñîáñòâóåò òàêæå ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå æèäêîñòåé, ñîäåðæàùèõ ôðóêòîçó, ñîðáèò èëè êñèëèò.

Íàðÿäó ñ óãíåòåíèåì ñîçíàíèÿ (ñòóïîð èëè êîìà) âåäóùèì ñèìïòîìîì ëàêòàòàöèäîçà ÿâëÿåòñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (÷àñòûé ïóëüñ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ è øîê). Êîæà áëåäíàÿ, èíîãäà ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì. Àöèäîç âûçûâàåò íàðóøåíèå âîçáóäèìîñòè è ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà, à òàêæå ïàðåç ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèâàåòñÿ êîëëàïñ. Âñëåäñòâèå àöèäîçà ó áîëüíûõ øóìíîå äûõàíèå Êóññìàóëÿ.

Ëàêòàòàöèäîç íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò êåòîàöèäîçà, ïî÷å÷íîãî àöèäîçà, èíòîêñèêàöèè ñàëèöèëàòàìè, îòðàâëåíèÿ ìåòàíîëîì èëè ýòèëåíãëèêîëåì. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ êåòîíîâûõ òåë, êðåàòèíèíà, îñòàòî÷íîãî àçîòà, ôîñôàòîâ â êðîâè ïîìîãàåò ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå êåòîàöèäîçà è àöèäîçà, âûçâàííîãî íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïî÷åê. Ïðè èíòîêñèêàöèè âíà÷àëå ìîæåò áûòü äûõàòåëüíûé àëêàëîç, çàòåì ðàçâèâàåòñÿ àöèäîç ñ óâåëè÷åíèåì êîíöåíòðàöèè ëàêòàòà, ïèðóâàòà è àöåòîóêñóñíîé êèñëîòû. Îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ñàëèöèëàòîâ â êðîâè ïîìîãàåò ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå.

Ïðè ëàêòàòàöèäîçå îïðåäåëÿåòñÿ ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ãèäðîêàðáîíàòíûõ èîíîâ (ÍÑÎ3) äî 10 ììîëü/ë è íèæå (â íîðìå îêîëî 20 ììîëü/ë). Ñïåöèôè÷åñêèì äëÿ ëàêòàòàöèäîçà ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ïîäúåì óðîâíÿ ìîëî÷íîé êèñëîòû âûøå 2 ììîëü/ë (â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äî 8 ììîëü/ë ïðè íîðìå 0,4-1,4 ììîëü/ë).

Ëå÷åíèå. Äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç — ñîñòîÿíèå, òðåáóþùåå íåìåäëåííîãî îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Óñïåøíîå ëå÷åíèå äèàáåòè÷åñêîé êîìû ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ ïðèìåíåíèåì èíñóëèíà, íî òàêæå ñ îáÿçàòåëüíûì ïðîâåäåíèåì äðóãèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà áîðüáó ñ äåãèäðàòàöèåé è íà âîññòàíîâëåíèå íàðóøåíèé îáìåíà âåùåñòâ, ðàçâèâàþùèõñÿ âñëåäñòâèå îòñóòñòâèÿ èíñóëèíà, ìàññèâíîãî àöèäîçà è çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé âíå- è âíóòðèêëåòî÷íîãî ýëåêòðîëèòíîãî ðàâíîâåñèÿ.

Îáùàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêèé êîìû âêëþ÷àåò:

à) ëèêâèäàöèþ èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íîðìàëèçàöèþ óãëåâîäíîãî îáìåíà;

á) îïòèìàëüíî áûñòðóþ ðåãèäðàòàöèþ îðãàíèçìà;

â) âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî âíå- è âíóòðèêëåòî÷íîãî ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà;

ã) âîññòàíîâëåíèå çàïàñîâ ãëþêîçû (ãëèêîãåíà) â îðãàíèçìå;

ä) âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî êèñëîòíî-îñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ (ÊÎÐ);

å) äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé èëè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, âûçâàâøèõ äèàáåòè÷åñêóþ êîìó;

æ) ïðîâåäåíèå êîìïëåêñà ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå è ïîääåðæàíèå ôóíêöèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ (ñåðäöà, ïî÷åê, ëåãêèõ è äð.).

Óæå íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ìåðîïðèÿòèé ïî óñòðàíåíèþ äåãèäðàòàöèè, ãèïîâîëåìèè è íàðóøåíèé ãåìîöèðêóëÿöèè. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü âíóòðèâåííîé è äîñòàòî÷íî ýíåðãè÷íîé, òàê êàê ïîäêîæíàÿ èíôóçèÿ â ñâÿçè ñ òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè ìèêðîöèðêóëÿöèè íåýôôåêòèâíà. Äëÿ ïåðåëèâàíèÿ èñïîëüçóåòñÿ èçîòîíè÷åñêèé (0,9%) ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ èëè ðàñòâîð Ðèíãåðà-Ëîêêà.

Äëÿ áîðüáû ñ êîëëàïñîì ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü êàòåõîëàìèíû è äðóãèå ñèìïàòîòîíè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Ïðîòèâîïîêàçàíèå ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ òåì, ÷òî êàòåõîëàìèíû ÿâëÿþòñÿ êîíòðèíñóëèíîâûìè ãîðìîíàìè, íî è ñ òåì, ÷òî ó áîëüíûõ äèàáåòîì èõ ñòèìóëèðóþùåå âëèÿíèå íà ñåêðåöèþ ãëþêàãîíà âûðàæåíî çíà÷èòåëüíî ñèëüíåå, ÷åì ó çäîðîâûõ ëèö.

Êàê òîëüêî áîëüíîé äîñòàâëåí â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå, ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ åìó ïðîèçâîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ñðî÷íîå îïðåäåëåíèå â ìî÷å óðîâíÿ ãëþêîçû è êåòîíîâûõ òåë (ïðè âîçìîæíîñòè òàêæå áåëêà è ýðèòðîöèòîâ), ôîðñèðîâàííîå ïðîìûâàíèå æåëóäêà áèêàðáîíàòíûì ðàñòâîðîì, âåíåñåêöèþ è óñòàíâîëåíèå ïîñòîÿííîäåéñòâóþùåãî âåííîãî ìèêðîêàòåòåðà, îïðåäåëÿþò â êðîâè ñîäåðæàíèå ãëþêîçû (ïðè âîçìîæíîñòè êåòîíîâûõ òåë, à òàêæå ðÍ, ùåëî÷íîé ðåçåðâ, ýëåêòðîëèòû è îñòàòî÷íûé àçîò).

Èíñóëèíîòåðàïèÿ êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìû íà÷èíàåòñÿ îäíîâðåìåííî ñ ðåãèäðàòàöèåé íåðåäêî åùå íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà, â òîì ÷èñëå è â íàøåé ñòðàíå, äëÿ ýòèõ öåëåé ïðèìåíÿþòñÿ “ìàëûå”, èëè “ôèçèîëîãè÷åñêèå”, äîçû èíñóëèíà. Îñíîâàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ “ìàëûõ” äîç èíñóëèíà ïðè êåòîàöèäîçå ïîñëóæèëè èññëåäîâàíèÿ, ïîêàçàâøèå, ÷òî óðîâåíü èíñóëèíà â êðîâè 10-20 ìÅÄ/ìë èíãèáèðóåò ëèïîëèç, ãëþêîíåîãåíåç è ãëèêîãåíîëèç, à êîíöåíòðàöèÿ 120-180 ìÅÄ/ìë èíãèáèðóþò êåòîãåíåç. Ââåäåíèå èíñóëèíà ñî ñêîðîñòüþ 5-10 ÅÄ/÷ ñîçäàåò åãî êîíöåíòðàöèþ â êðîâè, íåîáõîäèìóþ äëÿ ïîäàâëåíèÿ íå òîëüêî ëèïîëèçà, ãëèêîãåíîëèçà è ãëþêîãåíåçà, íî è êåòîãåíåçà. Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè äâå ìîäèôèêàöèè èíñóëèíîòåðàïèè ìàëûìè äîçàìè.

1. Âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå íåáîëüøèõ äîç èíñóëèíà. Áîëüíîìó ââîäÿò 20 ÅÄ ïðîñòîãî èíñóëèíà âíóòðèìûøå÷íî, ëó÷øå â äåëüòîâèäíóþ ìûøöó ïëå÷à (ïðè øîêå ââîäÿò âíóòðèâåííî 10 ÅÄ), à çàòåì êàæäûé ÷àñ ïî 5-10 ÅÄ âíóòðèìûøå÷íî ñ îäíîâðåìåííûì êîíòðîëåì ãëèêåìèè, ãëþêîçóðèè è êåòîíóðèè. Ïîñëå ñíèæåíèÿ ãëèêåìèè äî 11-13 ììîëü/ë ïåðåõîäÿò íà ïîäêîæíîå ââåäåíèå èíñóëèíà. Åñëè â òå÷åíèå 2 ÷ ïðè âíóòðèìûøå÷íîì ââåäåíèè èíñóëèíà ãëèêåìèÿ íå ñíèæàåòñÿ, òî íåîáõîäèìî ïåðåéòè íà èíôóçèîííûé ìåòîä ââåäåíèÿ èíñóëèíà. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå èíñóëèíà ïðåäïî÷òèòåëüíåå, òåì áîëåå, ÷òî â ýòîò ïåðèîä áîëüíîìó ïðîâîäÿò âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ æèäêîñòè ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè îðãàíèçìà.

2. Ïîñòîÿííàÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèÿ íåáîëüøèõ äîç èíñóëèíà. Ïðîñòîé èíñóëèí ðàçâîäÿò â 0,9% ðàñòâîðå õëîðèäà íàòðèÿ è ïåðåëèâàþò ñî ñêîðîñòüþ 5-10 (ðåæå 10-15) ÅÄ/÷. Ïåðåä íà÷àëîì èíôóçèè ðåêîìåíäóåòñÿ îäíîìîìåíòíî âíóòðèâåííî ââåñòè 10 ÅÄ èíñóëèíà. Íåîáõîäèìàÿ äîçà èíñóëèíà äëÿ ïîñòîÿííîé èíôóçèè â òå÷åíèå ÷àñà ñîñòàâëÿåò 0,05-0,1 ÅÄ/êã.

Äëÿ ïðîñòîòû êîíòðîëÿ äîçû ââîäèìîãî èíñóëèíà ãîòîâÿò ðàñòâîð ïóòåì ðàçâåäåíèÿ 50 ÅÄ èíñóëèíà â 500 ìë 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ. Ïåðåä íà÷àëîì èíôóçèè 50 ìë äàííîãî ðàñòâîðà èíñóëèíà ïðîïóñêàþò ÷åðåç èíôóçèîííóþ ñèñòåìó, ÷åì äîñòèãàåòñÿ ïîëíàÿ ñîðáöèÿ ïîâåðõíîñòè òðóáîê ñèñòåìû èíñóëèíîì, ò.å. ïåðâûå 50 ìë ðàñòâîðà èç ñèñòåìû ïåðåëèâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ óäàëèòü. Ýòîãî êîëè÷åñòâà ðàñòâîðà äîñòàòî÷íî äëÿ äîñòèæåíèÿ ïîëíîé ñîðáöèè èíñóëèíà íà ñòåíêàõ òðóáîê ñèñòåìû ïåðåëèâàíèÿ; ïîñëå ýòîãî ìîæíî íå ñîìíåâàòüñÿ â òîì, ÷òî èíôóçèðóåìàÿ äîçà èíñóëèíà áóäåò ïîïàäàòü â îðãàíèçì áîëüíîãî. Óêàçàííûé ðàñòâîð èíñóëèíà âëèâàþò êàïåëüíî ñî ñêîðîñòüþ 60-100 ìë/÷, ò.å. 6-10 ÅÄ èíñóëèíà â ÷àñ. Íåëüçÿ óêàçàííóþ äîçó èíñóëèíà ââîäèòü ñòðóéíî (îäíîìîìåíòíî, íàïðèìåð, â òðóáêó ñèñòåìû ïåðåëèâàíèÿ, ðàñïîëîæåííóþ íèæå êàïåëüíèöû) êàæäûé ÷àñ, òàê êàê ïåðèîä ïîëóðàñïàäà èíñóëèíà â îðãàíèçìå ñîñòàâëÿåò 5-7 ìèí. Ïîìèìî ýòîé ïðîñòîé ïðîöåäóðû, ðàñòâîð èíñóëèíà ìîæíî ââîäèòü ñ ïîìîùüþ îòå÷åñòâåííîãî äîçàòîðà ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ (ÄËÂ-1), êîòîðûé ïîçâîëÿåò ñòðîãî è òî÷íî êîíòðîëèðîâàòü íåîáõîäèìóþ ñêîðîñòü èíôóçèè èíñóëèíà.

Ñêîðîñòü èíôóçèè è ñîîòâåòñòâåííî äîçû èíñóëèíà ðåãóëèðóþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò äèíàìèêè ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â ñûâîðîòêå êðîâè áîëüíîãî, êîòîðîå êîíòðîëèðóåòñÿ êàæäûé ÷àñ. Îïòèìàëüíàÿ ñêîðîñòü ñíèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â êðîâè ñîñòàâëÿåò 3,89-5,55 ììîëü/÷. Ïîñëå òîãî êàê ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â êðîâè ñíèçèòñÿ äî 11-13 ììîëü/ë, ñêîðîñòü èíôóçèè èíñóëèíà óìåíüøàåòñÿ íà 2-4 ÅÄ/÷ ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû ýòîò ïîêàçàòåëü îñòàâàëñÿ â ïðåäåëàõ 8,33-11,1 ììîëü/ë äî íîðìàëèçàöèè ðÍ êðîâè; çàòåì èíñóëèí ââîäÿò ïîäêîæíî ïî 12 ÅÄ êàæäûå 4 ÷ èëè 4-6 ÅÄ êàæäûå 2 ÷.

Êîíòðîëü ãëèêåìèè, ãàçîâ è ýëåêòðîëèòîâ êðîâè, à òàêæå ãëþêîçóðèè è êåòîíóðèè îñóùåñòâëÿåòñÿ êàæäûé ÷àñ. Åñëè ê êîíöó ïåðâîãî ÷àñà èíôóçèè óðîâåíü íå ñíèçèòñÿ íà 10% îò èñõîäíîãî, íåîáõîäèìî ïîâòîðèòü îäíîìîìåíòíîå ââåäåíèå 10 ÅÄ èíñóëèíà è ïðîäîëæèòü âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ ñ òîé æå ñêîðîñòüþ èëè óâåëè÷èòü ñêîðîñòü èíôóçèè èíñóëèíà äî 12-15 ÅÄ/÷.

Äëÿ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå, ïðîòåêàþùåé â ñî÷åòàíèè ñ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, äîçà èíôóçèðóåìîãî èíñóëèíà ñîñòàâëÿåò 12 ÅÄ/÷. Åñëè ÷åðåç 2 ÷ îò íà÷àëà èíôóçèîííîé òåðàïèè ãëèêåìèÿ è ðÍ êðîâè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíèëèñü ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè öèôðàìè, íåîáõîäèìî óäâîèòü äîçó èíôóçèðóåìîãî èíñóëèíà äî òåõ ïîð, ïîêà íå áóäåò äîñòèãíóòî æåëàåìîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè.

Íåçàâèñèìî îò ìåòîäà èíñóëèíîòåðàïèè ïîñëå ñíèæåíèÿ ãèïåðãëèêåìèè äî 11-13 ììîëü/ë âìåñòî 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ íà÷èíàþò âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû, êîòîðàÿ íåîáõîäèìà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ çàïàñîâ ãëèêîãåíà â îðãàíèçìå è ïðåäóïðåæäåíèÿ ãèïîãëèêåìèè.

Ïîñëå òîãî êàê áîëüíîé íà÷àë ïðèíèìàòü ïèùó è æèäêîñòü ÷åðåç ðîò, ïåðåõîäÿò íà äðîáíîå ââåäåíèå íåîáõîäèìûõ äîç èíñóëèíà ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû íà 2-3-å ñóòêè â ñëó÷àå ëèêâèäàöèè ïðè÷èíû, âûçâàâøåé ñîñòîÿíèå êåòîàöèäîçà, áîëüíîé ïîëó÷àë áû îáû÷íûå äëÿ ýòîãî áîëüíîãî äîçû èíñóëèíà.

Îäíî èç ãëàâíûõ ïðåèìóùåñòâ èíôóçèîííîé èíñóëèíîòåðàïèè ìàëûìè äîçàìè ñîñòîèò â òîì, ÷òî èíñóëèí íå äåïîíèðóåòñÿ â òêàíÿõ, ÷òî îáû÷íî ïðîèñõîäèò ïðè åãî ïîäêîæíîì ââåäåíèè. Åñëè â ïðîöåññå èíôóçèîííîé èíñóëèíîòåðàïèè îñóùåñòâëÿåòñÿ àäåêâàòíûé êîíòðîëü çà ñîäåðæàíèåì ãëþêîçû â ñûâîðîòêå êðîâè, òî âîçìîæíîñòü “ðèêîøåòíîé” ãèïîãëèêåìèè èñêëþ÷àåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ, òîãäà êàê ïðè òåðàïèè áîëüøèìè äîçàìè èíñóëèíà â 25-50% ñëó÷àåâ âîçíèêàåò “ðèêîøåòíàÿ” ãèïîãëèêåìèÿ.

Áëàãîäàðÿ ïðèìåíåíèþ èíôóçèîííîé èíñóëèíîòåðàïèè ìàëûìè äîçàìè ëåòàëüíîñòü ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ñíèçèëàñü âäâîå, à ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå — â íåñêîëüêî ðàç.

Âîññòàíîâëåíèå äåôèöèòà âîäû è ýëåêòðîëèòîâ.  çàâèñèìîñòè îò ïàòîãåíåòè÷åñêîé ðàçíîâèäíîñòè äèàáåòè÷åñêîé êîìû è îò îñîáåííîñòåé êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ è ìåðû ïî êîððåêöèè ýëåêòðîëèòíûõ è êèñëîòíî-ùåëî÷íûõ íàðóøåíèé ìîãóò ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àòüñÿ. Âàðèàöèè êàñàþòñÿ îáúåìà, ñêîðîñòè òðàíñôóçèè, ñîñòàâà âëèâàåìûõ ðàñòâîðîâ, ìîìåíòà, êîãäà ñëåäóåò íà÷àòü ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ êàëèÿ è ò.ä.. Ïðè ýòîì íàèáîëåå ñëîæíûì è ñïîðíûì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ î ïðèìåíåíèè ãèäðîêàðáîíàòà, îñîáåííî äëÿ ëå÷åíèÿ êåòîàöèäîçà.

Ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå äåôèöèò âíóòðè- è âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ó áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò 10-15% ìàññû òåëà, à ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå ìîæåò äîñòèãàòü 25 %, ò.å. ñîîòâåòñòâåííî 6-8 è 10-12 ë. Âîññòàíîâèòü åãî î÷åíü áûñòðî íåâîçìîæíî, òàê êàê ãèïåðãèäðàòàöèÿ, à òî÷íåå ñëèøêîì áûñòðàÿ ðåãèäðàòàöèÿ, âìåñòå ñ áûñòðûì ñíèæåíèåì ãëèêåìèè ìîæåò ïðèâåñòè ê îñòðîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îòåêó ëåãêèõ è ìîçãà. Ïîýòîìó â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ìîæíî ââåñòè íå áîëåå 1 ë æèäêîñòè; ñëåäóþùèé ëèòð íóæíî âëèâàòü â òå÷åíèå 2 ÷, â òðåòèé ëèòð — óæå â òå÷åíèå 3 ÷.  äàëüíåéøåì ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ñêîðîñòü èíôóçèè ñíèæàåòñÿ. Áîëåå èíòåíñèâíàÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèÿ æèäêîñòè äîïóñòèìà òîëüêî ïîä íåïðåðûâíûì êîíòðîëåì çà öåíòðàëüíûì âåíîçíûì äàâëåíèåì (ÖÂÄ) ñ ïîìîùüþ ïîñòîÿííîãî öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùåé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, à òàêæå ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà.

Ïðè ðåçêîì ïàäåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (íèæå 80 ìì ðò.ñò.) ðåêîìåíäóåòñÿ íåìåäëåííîå ïåðåëèâàíèå öåëüíîé êðîâè (èëè ïëàçìû), à çàòåì èíôóçèÿ 0,9 % ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ ñî ñêîðîñòüþ 1 ë â ïåðâûå 30 ìèí è åùå 1 ë çà ïîñëåäóþùèé ÷àñ.

Ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå äëÿ ðåãèäðàòàöèè îáû÷íî ïðèìåíÿþò èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, òàê êàê íàñòóïàþùåå â ïðîöåññå åãî èíôóçèè íåêîòîðîå ïîâûøåíèå íàòðèåìèè êîìïåíñèðóåò ïðîèñõîäÿùåå îäíîâðåìåííî â ðåçóëüòàòå èíñóëèíîòåðàïèè è ðåãèäðàòàöèè ñíèæåíèå ãèïåðãëèêåìèè è îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû, ÷òî ñëóæèò ïðîôèëàêòèêîé îòåêà ìîçãà. Îäíàêî, êîãäà ãèïåðíàòðèåìèÿ äîñòèãàåò 155 ììîëü/ë, öåëåñîîáðàçíåå ïðèìåíÿòü äëÿ ýòèõ öåëåé ãèïîòîíè÷åñêèé (0,45%) ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüøèì, ÷åì êåòîàöèäîç, äåôèöèòîì ñâîáîäíîé æèäêîñòè, ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ãèïîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ. Ìàññèâíîå ïåðåëèâàíèå ãèïîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ îòåêà ìîçãà, õîòÿ ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå ýòî îñëîæíåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåæå, ÷åì ïðè êåòîàöèäîçå.

Ñëåäóåò ïîìíèòü åùå îá îäíîì îñëîæíåíèè ìàññèâíîé âíóòðèâåííîé èíôóçèè ãèïîòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ — âíóòðèñîñóäèñòîì ãåìîëèçå, ïîýòîìó íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ êîíöåíòðàöèåé ìåíüøå 0,45%.

Ïðè îáîèõ âèäàõ êîìû ïîñëå ñíèæåíèÿ ãëèêåìèè äî 11-15 ììîëü/ë ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ çàìåíÿþò 5% ðàñòâîðîì ãëþêîçû, ñêîðîñòü èíôóçèè êîòîðîãî çàâèñèò îò ãåìîäèíàìè÷åñêîãî ñòàòóñà íà äàííûé ìîìåíò.

Ñëåäóþùèì âàæíåéøèì ðàçäåëîì êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû ÿâëÿåòñÿ êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé, ãëàâíûì îáðàçîì äåôèöèòà èîíîâ Ê + . Òÿæåñòü è äàæå ôàòàëüíîé õàðàêòåð îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ íåäîñòàòêîì êàëèÿ, ê êîòîðûì ïðåæäå âñåãî îòíîñÿòñÿ íàðóøåíèå âíóòðèñåðäå÷íîé ïðîâîäèìîñòè ñ áëîêàäîé ñåðäöà, ñëàáîñòü èëè ïàðàëè÷ ìåæðåáåðíûõ ìûøö ñ àñôèêñèåé, àòîíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòüþ êèøå÷íèêà, äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü ñðî÷íîãî óñòðàíåíèÿ ýòîãî íåäîñòàòêà.

Äåôèöèò êàëèÿ ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå èëè ãèïåðîñìîëÿðíîì ñèíäðîìå ñîñòàâëÿåò îò 300 äî 1000 ììîëü (1 ã õëîðèäà êàëèÿ ðàâåí 13,4 ììîëü).  òî æå âðåìÿ â êðîâè áîëüíîãî èñõîäíûé óðîâåíü êàëèÿ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ î÷åíü ðåäêî áûâàåò ñíèæåííûì èëè íîðìàëüíûì. Îáû÷íî îí ïîâûøåí. Ðåãèäðàòàöèÿ, óìåíüøåíèå ãèïåðãëèêåìèè è àöèäîçà ñïîñîáñòâóþò áûñòðîìó âîçâðàòó èîíîâ Ê + â êëåòêè, â ñâÿçè ñ ÷åì èõ êîíöåíòðàöèè â êðîâè íà÷èíàåò áûñòðî ñíèæàòüñÿ. Åñëè äàæå âçÿòü çà îñíîâó ìèíèìàëüíîé äåôèöèò Ê + , ðàâíûé 300 ììîëü, òî äëÿ âîçìåùåíèÿ ýòîãî äåôèöèòà ïîòðåáóåòñÿ ïåðåëèòü íå ìåíåå 600 ììîëü, òàê êàê çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî (äî 70%) ââîäèìîãî êàëèÿ â ïåðâûå ñóòêè òåðÿåòñÿ ñ ìî÷îé.

Äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû äîñòàòî÷íî ïîääåðæèâàòü êàëèåìèþ â íîðìàëüíûõ ïðåäåëàõ — 4-5 ììîëü/ë. Èìåííî ýòîò ïîêàçàòåëü ñëóæèò èíäèêàòîðîì êàê äëÿ ìîìåíòà íà÷àëà, òàê è äëÿ èíòåíñèâíîñòè âíóòðèâåííîé èíôóçèè ðàñòâîðà õëîðèäà êàëèÿ. Åñëè óðîâåíü êàëèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè âûøå 5 ììîëü/ë, ñêîðîñòü åãî èíôóçèè ñîñòàâëÿåò 8 ììîëü/÷, åñëè óðîâåíü êàëèÿ íèæå 4 ììîëü/ë, òî ñêîðîñòü âíóòðèâåííîé èíôóçèè åãî óâåëè÷èâàþò äî 15-20 ììîëü/÷. Ê ñîæàëåíèþ, ÷àùå, íåñìîòðÿ íà çàìåñòèòåëüíóþ èíôóçèîííóþ êàëèåâóþ òåðàïèþ ñî ñêîðîñòüþ 15-20 ììîëü/÷, â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû ðàçâèâàåòñÿ íå ãèïåð-, à ãèïîêàëèåìèÿ, ò.å. óðîâåíü êàëèÿ â êðîâè îïóñêàåòñÿ íèæå 4 ììîëü/ë.  ýòîì ñëó÷àå ñêîðîñòü èíôóçèè ðàñòâîðà õëîðèäà êàëèÿ óâåëè÷èâàþò äî 40-50 ììîëü/÷.

 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äèàáåòè÷åñêîé êîìû íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ êàëèÿ âîçíèêàåò ñïóñòÿ 20-30 ìèíóò ïîñëå íà÷àëà ðåãèäðàòàöèè è èíñóëèíîòåðàïèè. Íî îñíîâíûì êðèòåðèåì âðåìåíè íà÷àëà èíôóçèîííîé êàëèåâîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ èññëåäîâàíèå èñõîäíîãî óðîâíÿ êàëèÿ è ðåçóëüòàòû ïîñëåäóþùèõ (êàæäûå 1-2 ÷) îïðåäåëåíèé êàëèåìèè. Åñëè êîíöåíòðàöèÿ êàëèÿ â êðîâè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó îêàæåòñÿ íîðìàëüíîé, à òåì áîëåå ïîíèæåííîé, âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ õëîðèäà êàëèÿ ñëåäóåò íà÷èíàòü îäíîâðåìåííî ñ èíôóçèîííîé è èíñóëèíîâîé òåðàïèåé, ïîñêîëüêó è òà è äðóãàÿ âûçûâàþò áûñòðîå ñíèæåíèå êàëèåìèè. Îñîáåííî áûñòðî ãèïîêàëèåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ â õîäå áèêàðáîíàòíîé òåðàïèè êåòî- è ëàêòàòàöèäîçà, ïîýòîìó, äàæå åñëè â ìîìåíò íà÷àëà èíôóçèè áèêàðáîíàòà èìååòñÿ ãèïåðêàëèåìèÿ, öåëåñîîáðàçíî ê êàæäûì 100 ììîëü ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà äîáàâëÿòü 13-20 ììîëü êàëèÿ.

Ïîêàçàòåëüíî, ÷òî èíôóçèîííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ ìàëûìè äîçàìè ïðè óñëîâèè ñâîåâðåìåííîãî íà÷àëà çàìåñòèòåëåé êàëèåâîé òåðàïèè ñî ñêîðîñòüþ 15-20 ììîëü/÷ ïî÷òè íèêîãäà íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ãèïîêàëèåìèè, ïðè÷åì â ïåðâûå ñóòêè ðåäêî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âîçìåùåíèÿ áîëåå 200 ììîëü êàëèÿ. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî âàæíî ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, òàê êàê áûñòðàÿ òðàíñôóçèÿ âûñîêîêîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ õëîðèäà êàëèÿ ïîñòîÿííî âûçûâàåò ðåçêóþ áîëü è ñïàçì âåíû, â êîòîðóþ âëèâàåòñÿ ðàñòâîð. Æåëàòåëüíî êàê ìîæíî ðàíüøå ïåðåéòè íà ïðèåì êàëèÿ âíóòðü, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íàäåæíîé ïðîôèëàêòèêîé åãî ïåðåäîçèðîâêè. Ðàçóìååòñÿ, ïðè òÿæåëîì äåôèöèòå êàëèÿ, äàæå åñëè áîëüíîé â ñîçíàíèè è îòñóòñòâóåò ïàðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïðèåì âíóòðü áóäåò íåäîñòàòî÷íûì è íå ñìîæåò àäåêâàòíî êîìïåíñèðîâàòü äåôèöèò. Îäíàêî, åñëè åñòü âîçìîæíîñòü, ÷àñòü êàëèåâîãî äåôèöèòà íóæíî ñòðåìèòüñÿ âîñïîëíèòü ïåðîðàëüíî, â òîì ÷èñëå ñ ïîìîùüþ áîãàòûõ êàëèåì ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ (àïåëüñèíîâûé ñîê, ìÿñíîé áóëüîí). Åñëè ê êîíöó 1-õ — íà÷àëó 2-õ ñóòîê ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû ñ ïîìîùüþ ïðèåìà âíóòðü ïðåïàðàòîâ êàëèÿ è áîãàòîé èì äèåòû óäàåòñÿ ñòàáèëüíî ïîääåðæèâàòü êîíöåíòðàöèþ êàëèÿ êðîâè â íîðìàëüíûõ ïðåäåëàõ, ïîëíîå óñòðàíåíèå äåôèöèòà êàëèÿ ìîæíî îñóùåñòâëÿòü ïîñòåïåííî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé.

Êîððåêöèÿ êèñëîòíî-îñíîâíûõ íàðóøåíèé. Âûøå óêàçûâàëîñü, ÷òî ìíîãèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû — ñëåäñòâèå íàëè÷èÿ àöèäîçà, ïîýòîìó óñòðàíåíèå åãî ïðè ýòîì ñîñòîÿíèè ÿâëÿåòñÿ âàæíîé çàäà÷åé ëå÷åíèÿ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ êåòîàöèäîçà ëèêâèäèðóåò óñëîâèÿ, ïðè êîòîðûõ îòìå÷àåòñÿ ãèïåðïðîäóêöèÿ êåòîíîâûõ òåë è ëàêòàòà, à ïðè ñîõðàíåííîé ôóíêöèè ïî÷åê êàíàëüöåâàÿ ýíäîãåííàÿ ïðîäóêöèÿ ãèäðîêàðáîíàòíûõ èîíîâ áûñòðî ïðèâîäèò ê âîñïîëíåíèþ äåôèöèòà îñíîâàíèé è ê óñòðàíåíèþ àöèäîçà.

Îäíàêî, åñëè ðÍ àðòåðèàëüíîé êðîâè ñíèæàåòñÿ äî 7,0 è íèæå, à êîíöåíòðàöèÿ ãèäðîêàðáîíàòà â ñûâîðîòêå êðîâè ñòàíîâèòñÿ ìåíüøå 10 ììîëü/ë (ïðè íîðìå 20-24 ììîëü/ë), ÷òî ïðåäñòàâëÿåò óãðîçó äëÿ æèçíè áîëüíîãî, íåîáõîäèìà ïàðåíòåðàëüíàÿ èíôóçèÿ ðàñòâîðà ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ. Ïðèìåíÿÿ åãî, ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ãèäðîêàðáîíàò íàòðèÿ íåëüçÿ ââîäèòü ñòðóéíî, òàê êàê ìîæåò íàñòóïèòü ñìåðòü âñëåäñòâèå áûñòðîé ãèïîêàëèåìèè. Åñëè ðÍ êðîâè äîñòèãàåò 7,0, òî â òå÷åíèå ÷àñà ââîäÿò 80-100 ììîëü ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ïîäñ÷åòà óäîáíåå ïîëüçîâàòüñÿ 4,25 % è 8,5 % ðàñòâîðàìè ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ, â 1 ìë êîòîðûõ ñîîòâåòñòâåííî ñîäåðæèòñÿ 0,5 è 1 ììîëü ãèäðîêàðáîíàòíûõ èîíîâ. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçìîæíûé ãèïîêàëèåìèè íà êàæäûå 100 ììîëü ãèäðîêàðáîíàòà äîïîëíèòåëüíî ââîäÿò 13-20 ììîëü êàëèÿ. Êðîìå òîãî, ñëèøêîì áûñòðàÿ êîððåêöèÿ àöèäîçà âûçûâàåò ãèïîêñèþ òêàíåé, òàê êàê íàðóøàåò äèññîöèàöèþ îêñèãåìîãëîáèíà, ïîäàâëÿÿ àêòèâíîñòü ýðèòðîöèòàðíîãî ñóáñòðàòà 2,3-äèôîñôîãëèöåðàòà, óðîâåíü êîòîðîãî ïðè äèàáåòå è áåç òîãî ñíèæåí. Ïîêàçàíèåì ê ââåäåíèþ ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ñëóæèò ñíèæåíèå ðÍ êðîâè íèæå 7,0 è óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ áèêàðáîíàòîâ â êðîâè (5 ììîëü/ë è ìåíåå ïðè íîðìå 20-24 ììîëü/ë).

Ñîïðîâîæäàþùèé äèàáåòè÷åñêóþ êîìó äåôèöèò íåîðãàíè÷åñêîãî è îðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà óñóãóáëÿåòñÿ â ïðîöåññå èíñóëèíîòåðàïèè. Âîñïîëíåíèå íåäîñòàòêà ôîñôîðà (ãëàâíûì îáðàçîì íåîðãàíè÷åñêîãî) — î÷åíü âàæíàÿ è ñðî÷íàÿ çàäà÷à, òàê êàê èîíû Ð2+ ó÷àñòâóþò â ïðîöåññàõ óòèëèçàöèè ãëþêîçû, îáðàçîâàíèÿ ìàêðîýðãè÷åñêèõ ñâÿçåé è â òðàíñïîðòå êèñëîðîäà ê òêàíÿì. Äåôèöèò íåîðãàíè÷åñêîãî è îðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå âåäåò ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ â ýðèòðîöèòàõ 2,3-äèôîñôîãëèöåðàòà, êîòîðûé âîññòàíàâëèâàåòñÿ î÷åíü ìåäëåííî (òîëüêî íà 5-é äåíü ïîñëå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ êîìû).  òî æå âðåìÿ íåäîñòàòîê ýòîãî ñóáñòðàòà ñíèæàåò äèññîöèàöèþ îêñèãåìîãëîáèíà è óõóäøàåò ñíàáæåíèå òêàíåé êèñëîðîäîì. Ïîýòîìó çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ ôîñôîðñîäåðæàùèìè ïðåïàðàòàìè íóæíî íà÷èíàòü â ðàííåé ñòàäèè ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû, îäíîâðåìåííî ñ êàëèåâîé òåðàïèåé. Ñ ýòîé öåëüþ ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîìïëåêñíûé ïðåïàðàò ìîíî- èëè áèôîñôàò êàëèÿ.

Âîññòàíîâëåíèå çàïàñîâ ãëþêîçû â îðãàíèçìå ÿâëÿåòñÿ çàêëþ÷èòåëüíûì ýòàïîì ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû. Êàê óêàçàíî âûøå, ïðè ñíèæåíèè ãëèêåìèè äî 11,1-13,9 ììîëü/ë îäíîâðåìåííî ñ ðåçêèì óìåíüøåíèåì äîçû èíñóëèíà ïðèñòóïàþò ê âíóòðèâåííîé èíôóçèè 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû. Èíñóëèíîòåðàïèþ â äàëüíåéøåì ïðîâîäÿò ëèøü â êîìïëåêñå ñ ââåäåíèåì ãëþêîçû. Äî òåõ ïîð ïîêà ãëèêåìèÿ îñòàåòñÿ âûøå 10-11 ììîëü/ë, íà êàæäûå 100 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû äîáàâëÿþò 2-3 ÅÄ èíñóëèíà, à ïðè ãëèêåìèè íèæå 10 ììîëü/ë — íå áîëåå 1 ÅÄ. Âëèâàíèå èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû ïðîèçâîäÿò ñî ñêîðîñòüþ 500 ìë çà 4-6 ÷; ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî ââåäåííîé ãëþêîçû çà ñóòêè äîëæíî ñîñòàâèòü 100-150 ã. Ïðè ñîîòâåòñòâóþùåì ëàáîðàòîðíîì êîíòðîëå ýòîò ðåæèì êîìïëåêñíîé ãëþêîçîèíñóëèíîâîé òåðàïèè ïîçâîëÿåò ïîääåðæèâàòü ñòàáèëüíóþ êîíöåíòðàöèþ ãëþêîçû â êðîâè íà óðîâíå 9-10 ììîëü/ë â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðîäîëæàåòñÿ è çàìåñòèòåëüíàÿ êàëèåâàÿ òåðàïèÿ ïî ñõåìå, ïðèâåäåííîé ðàíåå.

 ðàçëè÷íûõ ðóêîâîäñòâàõ ïðîøëûõ ëåò ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü èíôóçèþ ðàñòâîðà ôðóêòîçû â ïåðèîä, êîãäà ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå íà÷èíàþò âîñïîëíÿòü óãëåâîäíûå çàïàñû. Ýòà ðåêîìåíäàöèÿ îøèáî÷íà, òàê êàê ââåäåíèå ôðóêòîçû, áîëåå 50% êîòîðîé ïðåâðàùàåòñÿ â ëàêòàò, ïðîâîöèðóåò ïåðåõîä êåòîàöèäîçà èëè ãèïåðîñìîëÿðíîãî ñèíäðîìà â ëàêòàòàöèäîç.

Ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå â ýòîé ôàçå ðåêîìåíäóåòñÿ âìåñòî èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû ïîëüçîâàòüñÿ ðàñòâîðîì Áàòëåðà (NaCI 1,17 ã, K2HPO4 0,87 ã, KCI 1,49 ã, MgCI2 0,24 ã, ãëþêîçû 50 ã, âîäû äèñòèëëèðîâàííîé äî 1 ë, Na-20 ììîëü/ë, Ê- 30 ììîëü/ë, Cl-45 ììîëü/ë, PO4-10 ììîëü/ë, Mg-5 ììîëü/ë). Ðàñòâîð Áàòëåðà ïåðåëèâàþò âíóòðèâåííî ñî ñêîðîñòüþ 500 ìë çà 4 ÷. Èíãðåäèåíòû, âõîäÿùèå â ðàñòâîð, ñïîñîáñòâóþò âîññòàíîâëåíèþ îäíîâðåìåííî ýíåðãåòè÷åñêîãî è ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà.

 êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè äèàáåòè÷åñêîé êîìû îäíîâðåìåííî ñ ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèåé íóæíî îñóùåñòâëÿòü ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå òåõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå âûçâàëè äåêîìïåíñàöèþ äèàáåòà, à òàêæå âîçíèêøèõ óæå â ïðîöåññå äåêîìïåíñàöèè, íî óñóãóáëÿþùèõ åå. Ýòî ïðåæäå âñåãî àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ èíôåêöèîííûõ îñòðîâîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé, ëå÷åíèå øîêà, ãåìîòðàíñôóçèÿ ïðè àíåìèè, îêñèãåíîòåðàïèÿ è óïðàâëÿåìàÿ ÈÂË ïðè ãèïîêñèè. Îëèãóðèÿ ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê âíóòðèâåííîìó ââåäåíèþ 50-100 ìã ôóðîñåìèäà. Ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç èëè ãåìîäèàëèç ïðîâîäèòñÿ áîëüíûì, ó êîòîðûõ ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàþùåé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.  ñâÿçè ñ âûðàæåííîé ñêëîííîñòüþ ê êîàãóëîïàòèÿì âñåì áîëüíûì ñ êåòîàöèäîòè÷åñêîé è ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìîé íàçíà÷àåòñÿ ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ãåïàðèíîòåðàïèÿ: äî 5000 ÅÄ ãåïàðèíà 4 ðàçà â äåíü ñíà÷àëà âíóòðèâåííî, çàòåì âíóòðèìûøå÷íî ïîä êîíòðîëåì ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè.

Óïîðíàÿ ðâîòà, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþùàÿ äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, îïàñíà íå òîëüêî òåì, ÷òî îíà óñóãóáëÿåò íàðóøåíèå âîäíîýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà, íî è óãðîçîé àñïèðàöèè ðâîòíûõ ìàññ. Ïîýòîìó â íà÷àëå ëå÷åíèÿ íåäîñòàòî÷íî îãðàíè÷èòüñÿ ïðîìûâàíèåì æåëóäêà, à ëó÷øå ÷åðåç íîñ ââåñòè ïîñòîÿííûé æåëóäî÷íûé çîíä.

Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû òå æå, ÷òî è ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå îòñóòñòâóåò àöèäîç, îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü èíôóçèè ùåëî÷íûõ ðàñòâîðîâ. Íàëè÷èå ãèïåðîñìîëÿðíîñòè òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ äëÿ ðåãèäðàòàöèè îðãàíèçìà íå èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà, à 0,45% èëè 0,6% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ. Îáùåå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, ââîäèìîå ïóòåì âíóòðèâåííîé èíôóçèè, áîëüøå, ÷åì ïðè êåòîàöèäîçå, òàê êàê äåãèäðàòàöèÿ îðãàíèçìà ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ïðè äèàáåòè÷åñêîé. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî çà ïåðâûå 24 ÷ áîëüíîìó, íàõîäÿùåìóñÿ â ñîñòîÿíèè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû, íåîáõîäèìî ââåñòè îêîëî 8 ë æèäêîñòè è ëèøü íåáîëüøîìó ÷èñëó áîëüíûõ — íåñêîëüêî áîëüøå, äî 10 ë. Ðåæèì ââåäåíèÿ æèäêîñòè äîëæåí áûòü òàêèì, ÷òîáû çà ïåðâûå 2-3 ÷ ëå÷åíèÿ áûëî ââåäåíî îêîëî 3 ë æèäêîñòè; â äàëüíåéøåì ñêîðîñòü èíôóçèè ñíèæàåòñÿ.  ïåðèîä âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè íåîáõîäèì êîíòðîëü çà öåíòðàëüíûì âåíîçíûì äàâëåíèåì.

Ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ôóíêöèè ïî÷åê (ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ìî÷åâèíû, îñòàòî÷íîãî àçîòà è êðåàòèíèíà â ñûâîðîòêå êðîâè) èíôóçèÿ æèäêîñòè ñ ïîâûøåííîé ñêîðîñòüþ ïðèâîäèò ê îòåêó ëåãêèõ.  òå÷åíèå 2 è 3 ÷ ëå÷åíèÿ ñêîðîñòü èíôóçèè ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ ñîñòàâëÿåò 1 ë/÷, à äàëåå 500-750 ìë/÷. Çà 24 ÷ áîëüíîìó, íàõîäÿùåìóñÿ â ñîñòîÿíèè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû, íåîáõîäèìî ââåñòè îêîëî 8 ë æèäêîñòè è ëèøü íåáîëüøîìó ÷èñëó áîëüíûõ — äî 10 ë.

Áîëüíûì ñî ðâîòîé è ïðèçíàêàìè ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà (îòñóòñòâèå øóìîâ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà) íåîáõîäèìî ïîñòàâèòü íàçîãàñòðàëüíûé çîíä.

Èíñóëèíîòåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ íåáîëüøèìè äîçàìè èíñóëèíà. Íà ôîíå èíôóçèè 0,45% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ ââîäÿò âíóòðèâåííî îäíîìîìåíòíî 10-15 ÅÄ èíñóëèíà, â äàëüíåéøåì åãî ââîäÿò ñî ñêîðîñòüþ 0,08-0,1 ÅÄ/êã, ò.å. 6-10 ÅÄ/÷. Ïðè ñíèæåíèè ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â ñûâîðîòêå êðîâè äî 13,9 ììîëü/ë ñêîðîñòü èíôóçèè èíñóëèíà ñíèæàþò äî 1-3 ÅÄ/÷. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó âûøå ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå, ÷åì ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé, ïîýòîìó îáùèå äîçû èíñóëèíà, íåîáõîäèìûå äëÿ âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç êîìû, îáû÷íî íèæå. Ðåæèì ââåäåíèÿ ãëþêîçû è êàëèÿ òàêîé æå, êàê ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå. Ïîìèìî âîññòàíîâëåíèÿ äåôèöèòà êàëèÿ â îðãàíèçìå, íåîáõîäèìî ïðåäóñìîòðåòü ââåäåíèå ôîñôàòîâ (80-120 ììîëü/ñóò), ìàãíèÿ (èç ðàñ÷åòà 0,08-0,16 ììîëü/êã, ò.å. 6-12 ììîëü), îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ñóäîðîã è àðèòìèè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè.

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, ïðè íàëè÷èè ó íèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè íåîáõîäèì ïîñòîÿííûé ìîíèòîðíûé êîíòðîëü çà äåÿòåëüíîñòüþ ñåðäöà.

Ïðîãíîç ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå çíà÷èòåëüíî õóæå, ÷åì ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé. Íåñìîòðÿ íà óñïåõè, äîñòèãíóòûå â ëå÷åíèè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû, ëåòàëüíîñòü îñòàåòñÿ âûñîêîé è ñîñòàâëÿåò 15-60%.

Îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà ëàêòàòàöèäîçà, â òîì ÷èñëå äèàáåòè÷åñêîãî, ïðåäîïðåäåëÿþò ñïåöèôèêó åãî òåðàïèè. Ïîñêîëüêó òÿæåñòü è ïðîãíîç ëàêòàòàöèäîçà ÷åòêî êîððåëèðóåò ñ ñîäåðæàíèåì ëàêòàòà â ñûâîðîòêå êðîâè, óñïåõ ëå÷åíèÿ çàâèñèò îò ýôôåêòèâíîñòè ìåð, íàïðàâëåííûõ íà óñòðàíåíèå ïðè÷èí ëàêòàòàöèäîçà. Ïîýòîìó äëÿ ëèêâèäàöèè ìîëî÷íîêèñëîãî àöèäîçà êàóçàëüíàÿ è ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íà áîðüáó ñ øîêîì, àíåìèåé, ãèïîêñèåé.

Èìåííî ïîýòîìó àêòóàëüíà ïðîáëåìà ðàííåé äèàãíîñòèêè ëàêòàòàöèäîçà, òàê êàê â ðàçâåðíóòîé ñòàäèè ýòîò ñèíäðîì ïðàêòè÷åñêè íåêóðàáåëåí. Ýòî îáóñëîâëåíî, ñ îäíîé ñòîðîíû, òåì, ÷òî ëàêòàòàöèäîç ñíèæàåò ñïîñîáíîñòü òêàíåé ìåòàáîëèçèðîâàòü (èëè âûâîäèòü) ëàêòàò, à ñ äðóãîé- ðàçâèâàåòñÿ ñâîåîáðàçíûé ðåâåðñèâíûé ýôôåêò, ò.å. â îðãàíàõ, êîòîðûå îáû÷íî óòèëèçèðóþò ëàêòàò (íàïðèìåð â ïå÷åíè), ïðîèñõîäèò ñèíòåç ìîëî÷íîé êèñëîòû. Âîçíèêàåò ñâîåîáðàçíûé ïîðî÷íûé êðóã è â òàêîé ñèòóàöèè âîçìîæíîñòü êîìïåíñàöèè àöèäîçà ñ ïîìîùüþ èíôóçèè ðàñòâîðîâ ñîäû ñòàíîâèòñÿ ïðîáëåìàòè÷íîé (ùåëî÷íàÿ ðåçèñòåíòíîñòü). Ïîðî÷íûé êðóã ìîæåò áûòü ðàçîðâàí ëèøü ìåðàìè, íàïðàâëåííûìè íà óñòðàíåíèå ïðè÷èí ëàêòàòàöèäîçà.

Ïðè ëàêòàòàöèäîçå òèïà À (ñëåäñòâèå òêàíåâîé ãèïîêñèè: øîê, ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òÿæåëàÿ àíåìèÿ) òåðàïèÿ äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íà óëó÷øåíèå òêàíåâîé ïåðôóçèè, íà áîðüáó ñ øîêîì, àíåìèåé, ãèïîêñèåé. Ïðîâîäÿò îêñèãåíîòåðàïèþ, âîññòàíàâëèâàþò îáúåì âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè ïåðåëèâàíèåì ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ, êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ, ïëàçìû èëè öåëüíîé êðîâè è åå êîìïîíåíòîâ; ââîäÿò âàçîäèëàòàòîðû (íèòðîïðóññèä íàòðèÿ è äð.). Ñëåäóåò íàçíà÷èòü èçàäðèí (íîâîäðèí, ýóñïèðàí, èçîïðîòåðåíîë), îêàçûâàþùèé èíîòðîïíîå äåéñòâèå íà ñåðäöå è âàçîäèëàòàòîðíîå íà ïåðèôåðè÷åñêèå ñîñóäû. Èçàäðèí ââîäÿò êàïåëüíî âíóòðèâåííî â 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû èç ðàñ÷åòà 0,5-5 ìêã (0,0005-0,005 ìã) â ìèíóòó. Ìîæíî ïðèìåíÿòü èçàäðèí è â òàáëåòêàõ ïî 0,005 ã (äåðæàòü â ïîëîñòè ðòà äî ïîëíîãî ðàñòâîðåíèÿ). Ïðèìåíåíèå âàçîêîíñòðèêòîðîâ (íîðàäðåíàëèí) ìîæåò óñóãóáèòü òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî è óñèëèòü ëàêòàòàöèäîç âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ïåðôóçèè òêàíåé íà ïåðèôåðèè.

Ïðè ëàêòàòàöèäîçå òèïà Á (ñàõàðíûé äèàáåò, ïî÷å÷íàÿ èëè ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïåðåäîçèðîâêà ñàëèöèëàòîâ, àëêîãîëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ, âðîæäåííûå íàðóøåíèÿ îáìåíà ãëþêîçû è äð.) ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ïåðâóþ î÷åðåäü òåðàïèþ ïåðå÷èñëåííûõ çàáîëåâàíèé è ñîñòîÿíèé, ïîñëóæèâøèõ ïðè÷èíîé ëàêòàòàöèäîçà (ñì.âûøå).

Ïðîâîäèòñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà êîððåêöèþ àöèäîçà ñ ïîìîùüþ ðàñòâîðîâ áèêàðáîíàòà íàòðèÿ (äî 2000-3000 ììîëü).  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äëèòåëüíàÿ èíôóçèÿ áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà (ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü), à òàêæå â êðèòè÷åñêîé ñèòóàöèè, êîãäà óñòàíîâèòü è áûñòðî óñòðàíèòü ïðè÷èíó ëàêòàòàöèäîçà íå óäàåòñÿ, êîððåêöèÿ àöèäîçà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñðåäñòâîì ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà èëè ãåìîäèàëèçà áåçëàêòàòíûì äèàëèçàòîì.

Ïðè ðåçêî âûðàæåííîì àöèäîçå ðåêîìåíäóåòñÿ âíóòðèâåííîå îäíîìîìåíòíîå ââåäåíèå 45 ììîëü áèêàðáîíàòà íàòðèÿ (45-50 ìë 8,5 % ðàñòâîðà). Äàëåå â òå÷åíèå ïåðâûõ 3-4 ÷ íàäî ââåñòè äî 180 ììîëü áèêàðáîíàòà. Âî âðåìÿ èíôóçèè íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü çà ÝÊÃ, ñîäåðæàíèåì êàëèÿ, êàëüöèÿ è ãàçîâ êðîâè, èçìåðÿòü öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå.

Ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè èëè èíôàðêòå ìèîêàðäà, êîãäà ïðèìåíåíèå áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ïðîòèâîïîêàçàíî, äëÿ áîðüáû ñ àöèäîçîì èñïîëüçóþò òðèñàìèí (òðèîêñèìåòèëàìèíîìåòàí, òðèîëàìèí, òðèñ-áóôåð). Òðèñàìèí ïðîíèêàåò â êëåòêè îðãàíèçìà áûñòðåå, ÷åì áèêàðáîíàò, è ïîýòîìó èìååò ïðåèìóùåñòâî ïåðåä áèêàðáîíàòîì íàòðèÿ, îñîáåííî â ïåðâûå ÷àñû ëå÷åíèÿ ðåçêî âûðàæåííîãî àöèäîçà, êîãäà ðÍ êðîâè íèæå 6,9. Òðèñàìèí ñíèæàåò êîíöåíòðàöèþ âîäîðîäíûõ èîíîâ è ïîâûøàåò ùåëî÷íîé ðåçåðâ êðîâè. Áîëüíîìó ìàññîé 60 êã ïðåïàðàò ââîäÿò âíóòðèâåííî â âèäå 3,66 % ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà îêîëî 500 ìë ðàñòâîðà â ÷àñ (îêîëî 120 êàïåëü â ìèíóòó). Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà ïðåïàðàòà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 1,5 ã íà 1 êã ìàññû òåëà â ñóòêè. Íåîáõîäèìî çíàòü, ÷òî áûñòðîå ââåäåíèå òðèñàìèíà ìîæåò âûçâàòü óãíåòåíèå äûõàòåëüíîãî öåíòðà, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â êðîâè, èîíîâ íàòðèÿ è êàëèÿ.

Ìåòèëåíîâûé ñèíèé òàêæå ñâÿçûâàåò èîíû âîäîðîäà, îòíèìàÿ èõ ó îêèñëåííîãî êîôåðìåíòà NADH è êîíâåðòèðóÿ åãî â NAD+, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèåì îáðàçîâàíèÿ ëàêòàòà è ïðåîáðàçîâàíèåì åãî â ïèðóâàò. Ââîäÿò ìåòèëåíîâûé ñèíèé âíóòðèâåííî â âèäå 1% ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 1-5 ìã íà 1 êã ìàññû òåëà. Ýôôåêò íàñòóïàåò ÷åðåç 2-6 ÷ è ïðîäîëæàåòñÿ äî 14 ÷.

Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ îá óñïåøíîì ëå÷åíèè ëàêòàòàöèäîçà äèõëîðàöåòàòîì, êîòîðûé àêòèâèðóåò ïèðóâàòäåãèäðîãåíàçó, âñëåäñòâèå ÷åãî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðåâðàùåíèå ëàêòàòà â ïèðóâàò.

Ïðîãíîç ïðè ëàêòàòàöèäîçå ïëîõîé è ñìåðòíîñòü ñîñòàâëÿåò îêîëî 70-80%. Îäíàêî ïðè ëàêòàòàöèäîçå, ðàçâèâøåìñÿ âñëåäñòâèå ïðèåìà áèãóàíèäîâ (ôåíôîðìèíà è áóôîðìèíà), ñìåðòíîñòü íèæå (îêîëî 40-50%).

Ïðîãíîç çàâèñèò îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè àöèäîçà è êîíöåíòðàöèè ëàêòàòà â êðîâè. Ïðè ñîäåðæàíèè åãî â êðîâè áîëåå 4 ììîëü/ë ñìåðòíîñòü ïîâûøàåòñÿ äî 90-98%. ×åì óñïåøíåå è èíòåíñèâíåå îñóùåñòâëÿåòñÿ àëêàëèíèçàöèÿ îðãàíèçìà, òåì ëó÷øå ïðîãíîç.

 çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â ïåðèîä âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç äèàáåòè÷åñêîé êîìû íàèáîëåå ÷àñòî íàçíà÷àþò íåîáîñíîâàííîå ïåðåëèâàíèå ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè ðÍ êðîâè è â êîëè÷åñòâàõ, çíà÷èòåëüíî áîëüøèõ, ÷åì óêàçàíî âûøå. Ìíîãèå âðà÷è îòäåëåíèé ðåàíèìàöèè íà÷èíàþò ëå÷åíèå íåïîñðåäñòâåííî ñ ïåðåëèâàíèÿ ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ áåç äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ êàëèÿ (èíîãäà âîîáùå áåç èõ ââåäåíèÿ), ÷òî, åñòåñòâåííî, îáóñëîâëèâàåò ðåçêî âûðàæåííóþ ãèïîêàëèåìèþ, êîòîðàÿ è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ. ×àñòî ïðîâîäèòñÿ íåàäåêâàòíàÿ ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ, è îáùåå êîëè÷åñòâî ïåðåëèòîé (èíôóçèðóåìîé) æèäêîñòè çà 7-8 ÷ èíîãäà ñîñòàâëÿåò âñåãî ëèøü 1,8-3,5 ë. ×àñòîé îøèáêîé ÿâëÿåòñÿ òàêæå íåïðàâèëüíîå ïðîâåäåíèå èíñóëèíîòåðàïèè ìàëûìè äîçàìè. Âìåñòî ïîñòîÿííîé èíôóçèè èíñóëèíà ñî ñêîðîñòüþ 6-10 ÅÄ/÷ âðà÷è ââîäÿò ýòî êîëè÷åñòâî åæå÷àñíî, íî îäíîìîìåíòíî (ò.å. â òðóáêó ñèñòåìû ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ñ ïîìîùüþ øïðèöà). Åñòåñòâåííî, ÷òî ïðè ýòîì ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò ñíèæåíèå ãëèêåìèè, òàê êàê ñ ó÷åòîì ïåðèîäà ïîëóðàñïàäà èíñóëèíà ëèøü ïåðâûå 15-20 ìèí êîíöåíòðàöèÿ åãî â êðîâè ïîääåðæèâàåòñÿ íà äîñòàòî÷íîì óðîâíå, à â äàëüíåéøåì íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Íåñìîòðÿ íà äîñòèãíóòûå óñïåõè è íîâûå ïåðñïåêòèâíûå ðàçðàáîòêè â ïëàíå äèàãíîñòèêè è òåðàïèè äèàáåòè÷åñêîé êîìû, êîíå÷íûå ðåçóëüòàòû äîâîëüíî ÷àñòî îêàçûâàþòñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ïîýòîìó îñíîâíîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëÿòü ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå ñàõàðíîãî äèàáåòà, íàçíà÷åíèþ àäåêâàòíîé òåðàïèè äëÿ ïîääåðæàíèÿ ñòîéêîé êîìïåíñàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ðåøåíèþ ïîñòàâëåííûõ çàäà÷ áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü îáó÷åíèå áîëüíûõ, îáåñïå÷åíèå èõ ñðåäñòâàìè êîíòðîëÿ, à òàêæå áåñïåðåáîéíîå ñíàáæåíèå ñîîòâåòñòâóþùèìè ñàõàðîñíèæàþùèìè ïðåïàðàòàìè, ðàííåå âûÿâëåíèå, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà ïîçäíèõ îñëîæíåíèé äèàáåòà.

О admin

Оставить комментарий

x

Check Also

Стафилококк золотистый, эпидермальный, сапрофитный и гемолитический: ключевые симптомы и лечение народными средствами

Народное лечение всех видов стафилококка на страже вашего здоровья Стафилококк – это бактерия, имеющая овальную или сферическую форму, которая вызывает у человека различные заболевания. Эти микроорганизмы способствуют выработке токсинов и ...

Гнойный конъюнктивит у детей лечение, чем лечить, можно ли гулять, сильный, острый, у маленьких, у ребенка

Гнойный конъюнктивит у детей: как распознать и лечить? Гнойный конъюнктивит у детей — довольно распространённое глазное заболевание, возникновение и развитие которого провоцируется различными бактериями и инфекциями. Возбудители гнойного конъюнктивита очень ...

Как бороться с простудой на губах: цитомегаловирус и его лечение — Будьте Здоровы

Как бороться с простудой на губах: цитомегаловирус и его лечение Хронические заболевания: Гастрит Здравствуйте! В сентябре 2015 года из-за воспаления влагалища сдавала ПЦР, где обнаружили гарднереллы, уреаплазму у. и цитомегаловирус, ...

Современная и народная медицина против чумы

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ТРАДИЦИОННОЙ И НЕТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ. Чума — острая природно-очаговая, склонная к эндемическому распространению трансмиссивная инфекция, проявляющаяся лихорадкой, тяжелой общей интоксикацией и геморрагически-некротическим воспалением в лимфатических узлах, легких и других органах. ...

Кандидоз симптомы и лечение у женщин — Все про молочницу

Что надо знать о кандидозе кишечника, методах его выявления и лечения? Кандидоз кишечника – это достаточно часто встречающаяся патология, которая вызывается грибками рода Candida и характеризуется поражением слизистых оболочек, а ...

Брюшной тиф, Народные средства для лечения брюшного тифа

Несколько употребляемых в народе средств, позволяющих избежать заражения брюшным тифом. 1. Корневище аира обыкновенного считается в народной медицине сильным бактерицидным средством. Его использование при эпидемиях гриппа, холеры, брюшного тифа: корневище ...

Лечение одышки при сердечной недостаточности

Сердечной недостаточности всегда сопровождается мучительной одышкой. Это связано с усиленной для сердца нагрузкой. Нехватка воздуха появляется при ишемических состояниях, а также артериальной гипертензии. Одышка присутствует при лишней полноте, тревожном сне, ...

Эффективные консервативные и народные средства от рубцов и шрамов после операции или травмы

Что эффективнее: консервативные методы удаления рубцов на коже или народные средства от шрамов К сожалению, никто из нас не застрахован от травм, особенно в детском возрасте – разбитые коленки, ссадины ...

С насморком шутки плохи: чем грозит нелолеченный ринит — Будьте Здоровы

С насморком шутки плохи: чем грозит нелолеченный ринит Важный параметр, формирующий наше здоровье в целом – это рацион и кулинарные привычки. Какие продукты полезны для крепкого сердца и чистых сосудов, ...

Народные средства от мигрени

Когда голова просто раскалывается, мы готовы выпить какую угодно обезболивающую таблетку, лишь бы заглушить эту боль. Но все-таки женский журнал JustLady предупреждает вас: лекарства, которые помогают в одном случае, наносят ...

Осветление волос в домашних условиях: самые безопасные методы

Осветление волос в домашних условиях: самые безопасные методы Имидж – это то, чем дорожит каждая женщина. Природа создала женщину совершенной и неповторимой, но учитывая модные тенденции, ежегодно эталоны красоты меняются. ...

13 советов, как справиться с токсикозом, HELLO! Russia

Кейт Миддлтон снова беременна. Но пока весь мир ликует и спешит поздравить членов британской королевской семьи, герцогиня Кембриджская лежит в больнице Кенсингтонского дворца и лечится от сильного токсикоза. К сожалению, ...

Как лечить невроз в домашних условиях: успешные методики

Бороться с проблемой можно только зная, что стало причиной ее возникновения. Кроме того, самостоятельное лечение невроза в домашних условиях может быть опасным и лишь усугубит состояние. Основной причиной неврозов становятся ...

Цистит: быстрое лечение в домашних условиях народными средствами

Цистит: быстрое и эффективное лечение народными методами Воспаление мочевого пузыря проявляется характерными симптомами, к которым относятся: острые, колющие или режущие боли внизу живота; частые позывы к мочеиспусканию; затрудненное мочеиспускание. Приводить ...

Межреберная невралгия

Боль в межреберье — откуда она берется и как можно с ней бороться Межреберная невралгия представляет собой заболевание, при котором происходит поражение межреберного нерва. Боль при таком виде патологии сильная, ...

Эффективность народной медицины в борьбе с геморрагическим васкулитом — Будьте Здоровы

Эффективность народной медицины в борьбе с геморрагическим васкулитом Это хроническое либо острое заболевание инфекционно-аллергической природы. Характерен геморрагический васкулит поражением самых мелких сосудов суставов, кожи, почек, кишечника. В этом виновно негативное ...

Как избавиться от веснушек навсегда в домашних условиях, народные рецепты и средства

Как только начинает пригревать весеннее солнышко и истосковавшийся по его теплу за долгую зиму организм начинает получать усиленную дозу ультрафиолета, у некоторых людей одной проблемой становится больше. Хотя это и ...

Дизентерия: причины, симптомы и лечение у взрослых

Дизентерия – кишечное заболевание, провоцируемое бактериями рода шигелл. Симптомы дизентерии – гипербола от дисбиоза. Это нарушение нормальной микрофлоры кишечника. Нарушение, уносящее на планете до 70 тыс. жизней ежегодно, не считая ...

Себорея: правильная диагностика и современные методы лечения

Как раз и навсегда избавиться от себореи с используя домашние средства Себорея с постоянно жирными волосами, некрасивыми черными угрями на коже — достаточно неприятное заболевание, но народная медицина предлагает свои ...

Перелом ключицы: первая помощь, симптомы, лечение у детей и взрослых, перелом со смещением, Азбука здоровья

Перелом ключицы: причины, симптомы, лечение у детей и взрослых, первая помощь, со смещением Пояс верхней конечности обеспечивает нормальную подвижность руки в плечевом суставе. К этому компоненту скелета относятся лопатка и ...

Колики у детей – как лечить?

Большинство будущих родителей еще не успели увидеть своего малыша, как уже начали бояться этих страшных колик, о которых так много говорят вокруг и от которых так много лекарств демонстрируют в ...

Иридоциклит — что такое, симптомы, причины, лечение, диагностика, прогноз

Здоровье глаз – это не только эстетика и внешняя привлекательность, но и способность человека принимать информацию из внешней среды, сохранять свое зрение. Любые болезни глаз по мере своего развития приводят ...

Большая грудь может быть и недостатком: лечение гинекомастии у мужчин — Будьте Здоровы

Большая грудь может быть и недостатком: лечение гинекомастии у мужчин Чем вызвана гинекомастия и как от неё излечиться? Гинекомастия – это увеличение грудных желез у мужчин. Прикосновение к месту уплотнения ...

Боль в пояснице — причины, народные обезболивающие средства

Боль в пояснице — причины, народные обезболивающие средства. Одну из самых главных ролей в здоровье человека играет состояние позвоночника, который считается основой и опорой, а также наисложнейшей системой коммуникаций. Свободное ...

Рейтинг@Mail.ru