Не пропусти

Домашнаяя профилактика коматозного состояния

ÊÎÌÀÒÎÇÍÛÅ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÏÐÈ ÄÈÀÁÅÒÅ

Äèàáåòè÷åñêàÿ êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà. Ãðîçíîå îñëîæíåíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà, ÿâëÿþùååñÿ ñëåäñòâèåì àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ðåçêîãî ñíèæåíèÿ óòèëèçàöèè ãëþêîçû òêàíÿìè îðãàíèçìà. ×àùå âñåãî îíà ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ ÈÇÄ, õàðàêòåðèçóþùèìñÿ, êàê ïðàâèëî, òÿæåëûì ëàáèëüíûì òå÷åíèåì.

Ïðåæäå ÷åì ïåðåéòè ê ðàññìîòðåíèþ ïàòîãåíåçà ñîáñòâåííî äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà, íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî îí íå âîçíèêàåò ñïîíòàííî, à âûçûâàåòñÿ êàêèì-ëèáî ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì. Ê ýòèì ôàêòîðàì îòíîñÿòñÿ:

à) íåäîñòàòî÷íîå ââåäåíèå èíñóëèíà áîëüíîìó ÈÇÄ (íåïðàâèëüíûé ðàñ÷åò äîçû èëè íåðàâíîìåðíîå åå ðàñïðåäåëåíèå â òå÷åíèå ñóòîê);

á) ñìåíà ïðåïàðàòà èíñóëèíà áåç ïðåäâàðèòåëüíîãî îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè áîëüíîãî ê íîâîìó ïðåïàðàòó;

â) íàðóøåíèå òåõíèêè ââåäåíèÿ èíñóëèíà (èñïîëüçîâàíèå íåêà÷åñòâåííîãî øïðèöà èëè ìíîãîêðàòíûå èíúåêöèè â îäíî è òî æå ìåñòî);

ã) âðåìåííîå ïðåêðàùåíèå èíñóëèíîòåðàïèè ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì;

ä) óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â èíñóëèíå â ñâÿçè ñ áåðåìåííîñòüþ, èíòåðêóððåíòíûì èíôåêöèîííûì èëè äðóãèì çàáîëåâàíèåì, îòðàâëåíèåì, õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì èëè òðàâìîé, äëèòåëüíûì è íåêîíòðîëèðóåìûì íàçíà÷åíèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ, äèóðåòèêîâ è äàæå íåðâíûì èëè ôèçè÷åñêèì ïåðåíàïðÿæåíèåì.

Ýòè ñòðåññîâûå ýêçîãåííûå ôàêòîðû ÷àùå âñåãî âûçûâàþò êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ íåðàñïîçíàííûì ñâîåâðåìåííî äèàáåòîì.

Âåäóùèìè ôàêòîðàìè ðàçâèòèÿ äèàáåòà ÿâëÿþòñÿ íåäîñòàòîê èíñóëèíà (îòíîñèòåëüíàÿ èëè àáñîëþòíàÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü) è ãèïåðñåêðåöèÿ ãëþêàãîíà. Ïðè ýòîì ïåðâè÷íûì, ò.å. ïóñêîâûì ôàêòîðîì, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.  îòñóòñòâèå èíñóëèíà áëîêèðóåòñÿ ïðîíèêíîâåíèå ãëþêîçû â ìûøöû è æèðîâóþ òêàíü. Âíóòðèêëåòî÷íîå ñíèæåíèå ãëþêîçû “âêëþ÷àåò” ìåõàíèçìû (ãëèêîãåíîëèç, ãëþêîíåîãåíåç, ëèïîëèç, ïðîòåîëèç), êîòîðûå îñóùåñòâëÿþò êîìïåíñàòîðíîå óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ãëþêîçû ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà äî íîðìîãëèêåìèè, à ó ñòðàäàþùèõ äèàáåòîì — äî íåêîíòðîëèðóåìîé ãèïåðãëèêåìèè.

Ïðîöåññû, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ óâåëè÷èâàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû â êðîâè, ðåãóëèðóþòñÿ êîíòðèíñóëÿðíûìè ãîðìîíàìè (ãëþêàãîí, êàòåõîëàìèíû, ÀÊÒÃ, ãëþêîêîðòèêîèäû, ÑÒÃ, òèðîèäíûå ãîðìîíû). Ñîäåðæàíèå ãëþêàãîíà â ñûâîðîòêå êðîâè ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ïîâûøåíî è íàáëþäàåòñÿ òåñíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó ïîâûøåíèåì â êðîâè óðîâíÿ ãëþêàãîíà è óâåëè÷åíèåì êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû è êåòîêèñëîò. Êîíòðèíñóëèíîâûå ãîðìîíû, â îñîáåííîñòè ãëþêàãîí, ïîâûøàþò ãëþêîíåîãåíåç, ãëèêîãåíîëèç, ëèïîëèç è ïðîäóêöèþ â ïå÷åíè êåòîíîâûõ òåë.

Ñêîðîñòü ãëþêîíåîãåíåçà îïðåäåëÿåòñÿ äâóìÿ ìîìåíòàìè:

à) êîëè÷åñòâîì ñóáñòðàòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ îáðàçîâàíèÿ ãëþêîçû;

á) àêòèâíîñòüþ ôåðìåíòîâ, îñóùåñòâëÿþùèõ ïðîöåññû îáðàçîâàíèÿ ãëþêîçû èç íåóãëåâîäîâ. Íàáëþäàåìîå ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ïîâûøåíèå ñåêðåöèè êîíòðèíñóëèíîâûõ ãîðìîíîâ âåäåò ê óñèëåííîé ìîáèëèçàöèè íåîãëèêîãåííûõ ñóáñòðàòîâ (àìèíîêèñëîòû, ãëèöåðèí, ëàêòàò, ïèðóâàò). Îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ãëþêîíåîãåíåçà, îñîáåííî êîíòðîëèðóþùèõ ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ ãëþêîçû èç ïèðóâàòà (ïèðóâàòêàðáîêñèëàçà, ôîñôîåíîëïèðóâàòêàðáîêñèêèíàçà, ôðóêòîçà-1, 6-äèôîñôàòàçà è ãëþêîçîôîñôàçà).  ðåçóëüòàòå ãëþêîíåîãåíåçà è ãëèêîãåíîëèçà ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ðåçêî âîçðàñòàåò âûäåëåíèå ïå÷åíüþ ãëþêîçû, äîñòèãàÿ 1000 ã â äåíü, ÷òî â 3 ðàçà ïðåâûøàåò êîëè÷åñòâî ãëþêîçû, âûäåëÿåìîé ïå÷åíüþ ïðè ãîëîäàíèè.

Ïîâûøåííàÿ ïðîäóêöèÿ ãëþêîçû ïå÷åíüþ, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ñíèæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîé óòèëèçàöèè ãëþêîçû (â ñâÿçè ñ íåäîñòàòêîì èíñóëèíà) — ñ äðóãîé, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âûñîêîé ãèïåðãëèêåìèè. Îäíàêî ãëþêîçà áåç èíñóëèíà íå ïðîíèêàåò ÷åðåç êëåòî÷íûå ìåìáðàíû, ïîýòîìó ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà íàáëþäàåòñÿ ýíåðãåòè÷åñêîå ãîëîäàíèå êëåòîê (“ãîëîä ñðåäè èçîáèëèÿ”), à ýòî â ñâîþ î÷åðåäü âûçûâàåò âêëþ÷åíèå ðåçåðâíûõ ìåõàíèçìîâ ýíåðãîîáåñïå÷åíèÿ. Îñíîâíûì òàêèì ìåõàíèçìîì ÿâëÿåòñÿ ëèïîëèç, íàñòîëüêî óñèëèâàþùèéñÿ ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ òðèãëèöåðèäîâ, ôîñôîëèïèäîâ, õîëåñòåðèíà è ÍÝÆÊ íåðåäêî óâåëè÷èâàåòñÿ íà 50%. Ìàññèâíîå ïîñòóïëåíèå ëèïèäîâ â ïå÷åíü ñîïðîâîæäàåòñÿ åå æèðîâîé èíôèëüòðàöèåé è óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ. Æèðíûå êèñëîòû ÿâëÿþòñÿ èñòî÷íèêîì ýíåðãèè ïðåèìóùåñòâåííî äëÿ ìûøö, à êåòîíîâûå òåëà — äëÿ ìîçãà. Ëèïîëèç è ïðîòåîëèç ñòèìóëèðóþòñÿ ãëþêîêîðòèêîèäàìè, êàòåõîëàìèíàìè, ÑÒà è ãëþêàãîíîì.

Æèðíûå êèñëîòû ìåòàáîëèçèðóþòñÿ â ïå÷åíè äî àöåòèë-ÊîÀ, êîòîðûé ïîëíîñòüþ îêèñëÿåòñÿ äî ÑÎ2 è Í2Î ê öèêëå Êðåáñà èëè èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ñèíòåçà æèðíûõ êèñëîò â ïðîöåññàõ ëèïîãåíåçà. Ïðè íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ òîëüêî íåáîëüøàÿ åãî ÷àñòü ïðåâðàùàåòñÿ â àöåòîàöåòèë-ÊîÀ, àöåòîóêñóñíóþ êèñëîòó è â b-ãèäðîêñèìàñëÿíóþ êèñëîòó. Àöåòîóêñóñíàÿ êèñëîòà â ñâîþ î÷åðåäü ïðåâðàùàåòñÿ â àöåòîí. Ïðè äèàáåòå è îñîñáåííî ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå óñèëåííûé ðàñïàä æèðîâ è ïîâûøåíèå èõ ïîñòóïëåíèÿ â ïå÷åíü ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ èçáûòêà àöåòèë-ÊîÀ è óñèëåííîìó êåòîãåíåçó.

Ãèïåðëèïèäåìèÿ — íå åäèíñòâåííûé ôàêòîð ïîâûøåíèÿ êåòîãåííîé àêòèâíîñòè ïå÷åíè. Äðóãèì èñòî÷íèêîì êåòîãåííûõ ñóáñòðàòîâ ÿâëÿåòñÿ ãëþêîíåîãåíåç, êîòîðîìó ïðåäøåñòâóåò óñèëåííûé ðàñïàä áåëêà, îáóñëîâëåííûé ãîðìîíàëüíûì äèñáàëàíñîì (íå òîëüêî íåäîñòàòîê èíñóëèíà, íî è ãèïåðñåêðåöèÿ ÀÊÒà è ãëþêîêîðòèêîèäîâ). Ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ è àìèíîêèñëîòíûé äèñáàëàíñ, òàê êàê â ïëàçìå êðîâè ïîâûøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ êåòîãåííûõ àìèíîêèñëîò (ëåéöèí, èçîëåéöèí, âàëèí) ïðè îòíîñèòåëüíîì ñíèæåíèè óðîâíÿ ãëþêîãåííûõ àìèíîêèñëîò (ãëèöèí, ñåðèí, àëàíèí, ãëóòàìèí). Íàñòóïàþùàÿ ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà àêòèâàöèÿ îáìåíà âåùåñòâ (ïðåèìóùåñòâåííî êàòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ) òîæå ñïîñîáñòâóåò êåòîãåíåçó, òàê êàê ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííûì îáðàçîâàíèåì àöåòèë-ÊîÀ, ÿâëÿþùåãîñÿ êëþ÷åâûì ñóáñòðàòîì óãëåâîäíîãî, áåëêîâîãî è æèðîâîãî îáìåíà. Èçáûòîê àöåòèë-ÊîÀ òîðìîçèò öèòðàòíûé öèêë è óñèëåííî ìåòàáîëèçèðóåò â àöåòîóêñóñíóþ êèñëîòó. Óñèëåíèå êåòîãåíåçà â êàêîé-òî ìåðå ñâÿçàíî òàêæå ñ òåì, ÷òî ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà ïðîèñõîäèò èñòîùåíèå ãëèêîãåíîâûõ çàïàñîâ ïå÷åíè (àêòèâàöèÿ ãëèêîãåíîëèçà), â òî âðåìÿ êàê ìåæäó ñîäåðæàíèåì ãëèêîãåíà â ïå÷åíè è åå êåòîãåííîé àêòèâíîñòüþ ñóùåñòâóåò ðåöèïðîêíàÿ âçàèìîñâÿçü.

Òàêèì îáðàçîì, ìàññèâíîå ïîñòóïëåíèå â ïå÷åíü êåòîãåííûõ ñóáñòðàòîâ (ëèïèäîâ è àìèíîêèñëîò) è äðóãèå ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû ñïîñîáñòâóþò íàðàñòàíèþ êåòîãåíåçà ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà.  ñâÿçè ñ äåôèöèòîì èíñóëèíà ìåòàáîëèçì êåòîãåííûõ ñóáñòðàòîâ, êîòîðûé â íîðìå ïðîòåêàåò ñ ìèíèìàëüíûì îáðàçîâàíèåì êåòîíîâûõ òåë, êàê áû ïåðåêëþ÷àåòñÿ íà ìåíåå ýíåðãîåìêèé ïóòü óñèëåííîãî êåòîãåíåçà. Öèêë Êðåáñà è ïðîöåññ ðåñèíòåçà æèðíûõ êèñëîò íå â ñîñòîÿíèè ïîãëîòèòü èçáûòî÷íî îáðàçóþùèéñÿ àöåòèë-ÊîÀ, òåì áîëåå ÷òî öèòðàòíûé öèêë, êàê óæå îòìå÷àëîñü, òîðìîçèòñÿ ýòèì èçáûòêîì.  íîðìå öèòðàò îáðàçóåòñÿ ïóòåì êîíäåíñàöèè îêñàëîàöåòàòà è àöåòèë-ÊîÀ ñ ó÷àñòèåì ôåðìåíòà öèòðàòñèíòåòàçû, àêòèâíîñòü êîòîðûé ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà ñíèæåíà, â ÷àñòíîñòè, èç-çà èíãèáèðóþùåãî âëèÿíèÿ ÀÒÔ, â èçáûòêå îáðàçóþùåãîñÿ ïðè îêèñëåíèè æèðíûõ êèñëîò. Óìåíüøåíî è îáðàçîâàíèå îêñàëîàöåòàòà, òàê êàê â ðåçóëüòàòå óñèëåííîãî îêèñëåíèÿ ÍÝÆÊ è ïîâûøåííîãî ãëþêîíåîãåíåçà íàðàñòàåò ñîîòíîøåíèå NADH/NAD. Ýòî âåäåò ê íåäîñòàòî÷íîìó îáðàçîâàíèþ öèòðàòà è íàêîïëåíèþ àöåòèë-ÊîÀ. Äàëåå àöåòèë-ÊîÀ ïðåâðàùàåòñÿ â àöåòîóêñóñíóþ êèñëîòó, à èç íåå îáðàçóåòñÿ b-ãèäðîêñèìàñëÿíàÿ êèñëîòà è àöåòîí. Ýòè òðè ñîåäèíåíèÿ è íàçûâàþòñÿ êåòîíîâûìè òåëàìè.

Êîíöåíòðàöèÿ êåòîíîâûõ òåë â êðîâè çäîðîâûõ ëþäåé íå ïðåâûøàåò 100 ìêìîëü/ë, à â ìî÷å îáíàðóæèâàþòñÿ òîëüêî ñëåäû êåòîíîâûõ òåë. Ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà â ðåçóëüòàòå ïåðå÷èñëåííûõ íàðóøåíèé â ïå÷åíè îáðàçóåòñÿ îãðîìíîå êîëè÷åñòâî êåòîíîâûõ òåë (äî 1000 ììîëü â ñóòêè), ÷òî íàìíîãî ïðåâûøàåò âîçìîæíîñòè èõ óòèëèçàöèè è âûâåäåíèÿ ìûøöàìè è ïî÷êàìè. Íàêîïëåíèå êåòîíîâûõ òåë â êðîâè ïðèâîäèò ê êåòîçó, à çàòåì ê êåòîàöèäîçó.

Ó áîëüíûõ äèàáåòîì â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ êåòîàöèäîçà îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå â êðîâè êîíöåíòðàöèè èììóíîðåàêòèâíîãî èíñóëèíà è Ñ-ïåïòèäà. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ýòî âûçâàíî óñèëåííûì ñâÿçûâàíèåì èíñóëèíà ðåöåïòîðàìè êëåòî÷íûõ ìåìáðàí (òàê êàê ñâÿçûâàíèå ïîòåíöèðóåòñÿ b-ãèäðîêñèáóòèðàòîì), à òàêæå íàáëþäàåìûì ïðè êåòîàöèäîçå ñíèæåíèåì ñåêðåòîðíîé ðåàêöèè b-êëåòîê íà ñòèìóëÿöèþ. Òàêèì îáðàçîì, âåäóùèé ïàòîãåíåòè÷åñêèé ôàêòîð äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà — îòíîñèòåëüíàÿ èëè àáñîëþòíàÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü — â ïðîöåññå äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà è ðàçâèòèÿ êåòîàöèäîçà íàðàñòàåò.

Óæå â ðàííåé ñòàäèè äèàáåòè÷åñêîãî êåòîçà âîçíèêàþò ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà), ÷òî ñïîñîáñòâóåò åãî óñóãóáëåíèþ. Ñ îäíîé ñòîðîíû, àíîðåêñèÿ è ðâîòà óòÿæåëÿþò íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà, à ñ äðóãîé — âûçûâàþò òàê íàçûâàåìûé ãîëîäîâîé êåòîç. Ïàòîãåíåç åãî ñâÿçàí, âî-ïåðâûõ, ñî ñòðåññîâûì óâåëè÷åíèåì ñåêðåöèè êàòåõîëàìèíîâ è ãëþêîêîðòèêîèäîâ è ñòèìóëÿöèåé ëèïîëèçà, à âî-âòîðûõ, ñ äàëüíåéøèì íàðàñòàíèåì ýíåðãåòè÷åñêîãî ãîëîäàíèÿ êëåòîê, òîæå ïðèâîäÿùåãî êîìïåíñàòîðíî ê ëèïîëèçó. Ïðîãðåññèðóþùåå íàêîïëåíèå â êðîâè êåòîíîâûõ êèñëîò âûçûâàåò èñòîùåíèå åå ùåëî÷íûõ ðåçåðâîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ðÍ êðîâè è ðàçâèâàåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, ò.å. êåòîàöèäîç.

Ïàðàëëåëüíî êåòîàöèäîçó ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà ðàçâèâàåòñÿ äðóãîé î÷åíü íåáëàãîïðèÿòíûé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ — íàðóøåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà. Ïóñêîâûì ìîìåíòîì âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé ÿâëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ïîâûøåíèåì îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ñîñóäèñòîì ðóñëå. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ èçîîñìîëÿðíîñòè ñðåä íà÷èíàåòñÿ êîìïåíñàòîðíîå ïåðåìåùåíèå æèäêîñòè èç êëåòîê è âíåêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà â ñîñóäèñòîå ðóñëî. Îäíîâðåìåííî, â ñâÿçè ñ òåì ÷òî ãèïåðãëèêåìèÿ ïðåâûñèëà ïî÷å÷íûé ïîðîã, ðàçâèâàåòñÿ ãëþêîçóðèÿ è êàê ñëåäñòâèå åå — ïîëèóðèÿ, òàê êàê âûñîêîå îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå ïåðâè÷íîé ìî÷è ïðåïÿòñòâóåò îáðàòíîìó âñàñûâàíèþ âîäû â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ. Ýòîò òàê íàçûâàåìûé îñìîòè÷åñêèé äèóðåç âåäåò ê ìàññèâíîé ïîòåðå íå òîëüêî âîäû, íî è ýëåêòðîëèòîâ, ïðåæäå âñåãî èîíîâ Na + , K + , CI — , HCO3.

Âîññòàíîâëåíèå èçîîñìîëÿðíîñòè ìåæäó òðåìÿ ïðîñòðàíñòâàìè ïðîèñõîäèò íå çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ãèïåðîñìîëÿðíîñòè â ñîñóäèñòîì ðóñëå, à çà ñ÷åò êëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèè è ïîâûøåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ðàçâèâàþòñÿ òÿæåëàÿ êëåòî÷íàÿ äåãèäðàòàöèÿ è äåôèöèò âíóòðèêëåòî÷íûõ èîíîâ (ïðåæäå âñåãî Ê+), çàòåì âîçíèêàþò îáùàÿ äåãèäðàòàöèÿ, ãèïîâîëåìèÿ ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì òêàíåâîé è ïî÷å÷íîé ïåðôóçèè. Óõóäøåíèå òêàíåâîé ïåðôóçèè åùå áîëüøå çàòðóäíÿåò íàðóøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî äåéñòâèÿ èíñóëèíà è “ïîäñòåãèâàåò” êåòîãåíåç. Ñíèæåíèå ïî÷å÷íîé ïåðôóçèè, êðîìå äàëüíåéøåãî ðîñòà àçîòåìèè, îáóñëîâëåííîé ïîâûøåííûì ðàñïàäîì áåëêîâ, âëå÷åò çà ñîáîé óìåíüøåíèå ñâÿçûâàíèÿ è âûäåëåíèÿ èîíîâ Í+, à òàêæå ñíèæåíèå ñèíòåçà áèêàðáîíàòà ïî÷êàìè, ÷òî ðåçêî óòÿæåëÿåò àöèäîç è íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà. Ïðè ýòîì ïîñòîÿííî íàðóøàåòñÿ îáìåí ôîñôîðà, êàëüöèÿ, ìàãíèÿ è äðóãèõ ìàêðî- è ìèêðîýëåìåíòîâ, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ èõ äåôèöèò. Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìååò íåäîñòàòîê ôîñôîðà â ñâÿçè ñ åãî âàæíîé ðîëüþ â ñèíòåçå ìàêðîýíåðãåòè÷åñêèõ ñâÿçåé, à òàêæå è êàëüöèÿ, ó÷àñòâóþùåãî â îñóùåñòâëåíèè ãëþêîçîòðîïíîãî äåéñòâèÿ èíñóëèíà. Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ìåõàíèçì ïîòåðè êëåòêàìè âñåõ ýòèõ èîíîâ ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àåòñÿ îò ðàññìîòðåííîãî âûøå ìåõàíèçìà ïîòåðè èîíîâ Na+ è K+.

Íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà ïðè òÿæåëîì äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ðàçâèâàþòñÿ äîñòàòî÷íî áûñòðî. Êîãäà êîìà äîñòèãàåò ðàçâåðíóòîé ñòàäèè (ñïóñòÿ 1-2 ñóò), äåôèöèò æèäêîñòè ñîñòàâëÿåò îò 4 äî 8 ë, êàëèÿ — 300-1000 ììîëü, íàòðèÿ — 400-500 ììîëü, õëîðèäîâ — 350 ììîëü, êàëüöèÿ è ôîñôîðà — 50-100 ììîëü, ìàãíèÿ — 25-50 ììîëü. Äåôèöèò îñíîâàíèé äîñòèãàåò 300-500 ììîëü.

Òàêèì îáðàçîì, â ïàòîãåíåçå äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà âåäóùèìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ íåäîñòàòîê èíñóëèíà è ãèïåðñåêðåöèÿ ãëþêàãîíà èëè äðóãèõ êîíòðèíñóëèíîâûõ ãîðìîíîâ. Âñëåäñòâèå ñíèæåííîé óòèëèçàöèè óãëåâîäîâ è êåòîíåìèè ðàçâèâàþòñÿ: à) ãèïåðãëèêåìèÿ; á) ãèïåðëèïèäåìèÿ; â) ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç; ã) ãëþêîçóðèÿ ñ îñìîòè÷åñêèì äèóðåçîì; ä) êëåòî÷íàÿ äåãèäðàòàöèÿ è ïîòåðÿ âíóòðèêëåòî÷íûõ èîíîâ; å) îáùàÿ äåãèäðàòàöèÿ è ïîòåðÿ ýëåêòðîëèòîâ. Ðâîòà, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùàÿ äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, óñèëèâàåò äåãèäðàòàöèþ è ýëåêòðîëèòíûé äèñáàëàíñ. Ïðè äèàáåòå, îñîáåííî ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå, â êðîâè óâåëè÷èâàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà (HbA1ñ), êîòîðûé îáëàäàåò áîëüøèì ñðîäñòâîì ê êèñëîðîäó. Íàðÿäó ñ ýòèì ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå â ýðèòðîöèòàõ óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå 2,3-äèôîñôîãëèöåðàòà, ÷òî âåäåò ê óõóäøåíèþ äèññîöèàöèè îêñèãåìîãëîáèíà è êèñëîðîäíîìó ãîëîäàíèþ òêàíåé.

Ðàçâèâàåòñÿ äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà, êàê ïðàâèëî, ìåäëåííî, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé èëè íåäåëü. Ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, èíôàðêòå ìèîêàðäà, ðàçëè÷íûõ òÿæåëûõ èíòîêñèêàöèÿõ äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ çíà÷èòåëüíî áûñòðåå, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ.

Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ìîæíî âûäåëèòü òðè ïîñëåäîâàòåëüíî ðàçâèâàþùèåñÿ è ñìåíÿþùèå äðóã äðóãà (ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ) ñòàäèè äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà:

1) ñòàäèÿ óìåðåííîãî êåòîàöèäîçà;

2) ñòàäèÿ ïðåêîìû, èëè äåêîìïåíñèðîâàííîãî êåòîàöèäîçà;

 ñòàäèè óìåðåííîãî êåòîàöèäîçà áîëüíîãî áåñïîêîÿò îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, øóì â óøàõ, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, íåîïðåäåëåííûå áîëè â æèâîòå, æàæäà è ó÷àùåííûé äèóðåç.  âûäûõàåìîì âîçäóõå îïðåäåëÿåòñÿ çàïàõ àöåòîíà.  ìî÷å ïðè ýòîì îáíàðóæèâàþò êåòîíîâûå òåëà è óìåðåííóþ ãëþêîçóðèþ, à â êðîâè — âûñîêóþ ãëèêåìèþ (19,4 ììîëü/ë), êåòîíåìèþ (5,2 ììîëü/ë) è íåêîòîðîå ñíèæåíèå ùåëî÷íîãî ðåçåðâà (ðÍ íå íèæå 7,3).

Ïðè äåêîìïåíñèðîâàííîì êåòîàöèäîçå èëè äèàáåòè÷åñêîé ïðåêîìå ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò àïïåòèò, ïîñòîÿííàÿ òîøíîòà ñîïðîâîæäàåòñÿ ðâîòîé, óñèëèâàþòñÿ îáùàÿ ñëàáîñòü, áåçó÷àñòíîñòü ê îêðóæàþùåìó, óõóäøàåòñÿ çðåíèå, ïîÿâëÿþòñÿ îäûøêà, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ èëè áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è â æèâîòå, ÷àñòûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ñòàíîâèòñÿ íåóêðîòèìîé æàæäà. Ïðåêîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ äíåé. Ñîçíàíèå ïðè ýòîì ñîõðàíåíî, áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, îäíàêî íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñ îïîçäàíèåì, îäíîñëîæíî, ìîíîòîííî, íåâíÿòíûì ãîëîñîì. Êîæà ñóõàÿ, øåðøàâàÿ, íà îùóïü õîëîäíàÿ. Ãóáû ñóõèå, ïîòðåñêàâøèåñÿ, ïîêðûòû çàïåêøèìèñÿ êîðêàìè, èíîãäà öèàíîòè÷íûå. ßçûê ìàëèíîâîãî öâåòà, ñ ñîõðàíÿþùèìèñÿ ïî êðàÿì îòïå÷àòêàìè çóáîâ, ñóõîé, îáëîæåííûé ãðÿçíîâàòî-êîðè÷íåâûì íàëåòîì.

Åñëè ñðî÷íî íå ïðîâîäÿòñÿ íåîáõîäèìûå òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, áîëüíîé ñòàíîâÿòñÿ âñå áîëåå áåçó÷àñòíûì ê îêðóæàþùåìó, íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî âñå áîëüøèì çàïàçäûâàíèåì èëè ñîâñåì íå ðåàãèðóåò è ïîñòåïåííî ïîãðóæàåòñÿ â ãëóáîêóþ êîìó. Íàáëþäàåòñÿ ãëóáîêîå, øóìíîå è ðåçêîå äûõàíèå (òèïà Êóññìàóëÿ) ñ ðåçêèì çàïàõîì àöåòîíà â âûäûõàåìîì âîçäóõå, âûðàæåííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ (îñîáåííî äèàñòîëè÷åñêàÿ), ÷àñòûé, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ (íî, êàê ïðàâèëî, ðèòìè÷íûé) ïóëüñ, çàäåðæêà ìî÷è, íåñêîëüêî âòÿíóòûé è îãðàíè÷åííî ó÷àñòâóþùèé â àêòå äûõàíèÿ æèâîò. Îñëàáëåííûå äî ýòîãî ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ïîñòåïåííî ïîëíîñòüþ èñ÷åçàþò (íà íåêîòîðîå âðåìÿ ñîõðàíÿþòñÿ åùå çðà÷êîâûé è ãëîòàòåëüíûé ðåôëåêñû). Òåìïåðàòóðà òåëà ÷àùå âñåãî ïîíèæåíà; äàæå ïðè òÿæåëûõ ñîïóòñòâóþùèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ îíà ïîâûøàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî.

 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà ìîæåò ïðîòåêàòü ñ ïðåîáëàäàíèåì ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (áîëè â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ, íàïðÿæåíèå ìûøö è äðóãèå ñèìïòîìû îñòðîãî æèâîòà — àáäîìèíàëüíàÿ ôîðìà) èëè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (êîëëàïòîèäíàÿ ôîðìà).

Ó ëèö ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà ÷àùå ïðîòåêàåò ñ ïðåîáëàäàíèåì ÿâëåíèé äåãèäðàòàöèè è, êàê ïðàâèëî, äëÿ êîìïåíñàöèè äèàáåòà â ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìà áîëüøàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà èíñóëèíà (îêîëî 100 ÅÄ). Êîæà ó òàêèõ áîëüíûõ îãðóáåâøàÿ, øåðøàâàÿ, ìåñòàìè ïîòðåñêàâøàÿñÿ, ïåïåëüíî-ìàòîâîé îêðàñêè, âçÿòàÿ â ñêëàäêó íå ðàñïðàâëÿåòñÿ. ×åðòû ëèöà çàîñòðåííûå, ãëàçíûå âïàäèíû ãëóáîêèå, âåêè ïîëóçàêðûòû (ìóìèôèêàöèÿ ëèöà). Áîëüíîé äàæå ïðè åùå ñîõðàíÿþùåìñÿ ñîçíàíèè íå â ñîñòîÿíèè êîíòàêòèðîâàòü ñ îêðóæàþùèìè èç-çà èñêëþ÷èòåëüíîé ñóõîñòè ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà, ãîðëà è ÿçûêà è ðåçêî âûðàæåííîé àñòåíèè. Ãðóäü âïàëàÿ, ìåæðåáåðíûå ïðîñòàðíñòâà ãëóáîêîçàïàâøèå è óñèëåííî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, æèâîò âòÿíóò.

Ñëåäóåò, îäíàêî, óêàçàòü, ÷òî ïðåîáëàäàíèå òîãî èëè èíîãî ñèíäðîìà ðåäêî áûâàåò ïðåâàëèðóþùèì; êðîìå òîãî, íà÷àâøèñü ñ îäíîãî ñèíäðîìà (÷àùå âñåãî ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî), äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç íåðåäêî ïðîÿâëÿåòñÿ äðóãèì- îáû÷íî äåãèäðàòè÷åñêèì èëè êîëëàïòîèäíûì.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå: ãèïåðãëèêåìèÿ (19,4-33,3 ììîëü/ë); ãëþêîçóðèÿ è àöåòîíóðèÿ (ïðè ðåçêîì íàðóøåíèè ôóíêöèè ïî÷åê ãëþêîçóðèÿ ìîæåò áûòü íåáîëüøîé èëè îòñóòñòâóåò); ïèðóâàòåìèÿ è ëàêòàöèäåìèÿ äî 2 è 10 ììîëü/ë ñîîòâåòñòâåííî (ïðè íîðìå ñîîòâåòñòâåííî 0,07-0,14 è 0,4-1,4 ììîëü/ë); ëèïèäåìèÿ ñâûøå 6 ã/ë (600 ìã%), õîëåñòåðèíåìèÿ ñâûøå 10,3 ììîëü/ë; êåòîíåìèÿ äî 17 ììîëü/ë (ïðè íîðìå äî!, 72 ììîëü/ë); ïðîòåèíåìèÿ îêîëî 90 ã/ë (îòðàæàåò â îñíîâíîì ñòåïåíü ñãóùåíèÿ êðîâè); ñîäåðæàíèå îñòàòî÷íîãî àçîòà è ìî÷åâèíû â êðîâè îáû÷íî óâåëè÷èâàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ïðåâûøàÿ 35,7 ììîëü/ë; ãèïîíàòðèåìèÿ äî 120 ììîëü/ë; ùåëî÷íîé ðåçåðâ êðîâè ïîíèæåí è ñîñòàâëÿåò 5-10 îá. % ÑÎ2 (ïðè íîðìå äî 75 îá. % ÑÎ2); ãèïîêàëèåìèÿ; ñíèæåíèå ðÍ êðîâè.

Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ äèàáåòè÷åñêîé êîìû, îòëè÷àþùåé åå îò ìíîãèõ äðóãèõ è ïðåæäå âñåãî îò ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû, ÿâëÿåòñÿ ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå, îáû÷íî íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ñóòîê.  ðàííåé ïðîäðîìàëüíîé ñòàäèè òàêèå ñèìïòîìû, êàê ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, àïàòèÿ èëè, íàîáîðîò, ïîâûøåííàÿ ïñèõè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü, îòðàæàþò íàðóøåíèå ôóíêöèè ÖÍÑ è îáû÷íî íàðÿäó ñ æàæäîé, ïîëèäèïñèåé è ïîëèóðèåé ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàçâèâàþùåéñÿ äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà. Ñ óãëóáëåíèåì êîìû íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ÖÍÑ ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóþò.

Ïàòîãåíåç ðàññòðîéñòâ ñîçíàíèÿ è äðóãèõ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ äèàáåòè÷åñêîé êîìû äî êîíöà íå ÿñåí. Ýòè íàðóøåíèÿ ïðèíÿòî ñâÿçûâàòü ñî ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè:

1) òîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì íà ìîçã èçáûòêà êåòîíîâûõ òåë;

2) àöèäîçîì ëèêâîðà ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè (âîçìîæíî, âíóòðèêëåòî÷íûì àöèäîçì â ÖÍÑ);

3) äåãèäðàòàöèåé êëåòîê ìîçãà;

4) ãèïåðîñìîëÿðíîñòüþ âíóòðèêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà â ÖÍÑ;

5) ãèïîêñèåé ÖÍÑ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ 2,3-äèôîñôîãëèöåðîôîñôàòà;

6) ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ g-àìèíîìàñëÿíîé êèñëîòû â ÖÍÑ.

Ãèïåðîñìîëÿðíàÿ (íåêåòîíåìè÷åñêàÿ) äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà. Âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå ó ëèö, ñòðàäàþùèõ ÈÍÇÄ ëåãêîé èëè ñðåäíåé òÿæåñòè, ïîëó÷àþùèõ òîëüêî äèåòîòåðàïèþ èëè ñàõàðîñíèæàþùèå ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû. Ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû ðàçëè÷íûå èíôåêöèè (ïíåâìîíèÿ, ïèåëèò, öèñòèò è äð.), îñòðûé ïàíêðåàòèò, îæîãè, èíôàðêò ìèîêàðäà, îõëàæäåíèå, íåâîçìîæíîñòü óòîëèòü æàæäó (ó îäèíîêèõ ïðåñòàðåëûõ áîëüíûõ, ïðèêîâàííûõ ê ïîñòåëè). Ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà ðàçâèâàåòñÿ áîëåå ìåäëåííî (â òå÷åíèå 5-10, èíîãäà 14 äíåé), ÷åì êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà, è õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêîé äåãèäðàòàöèåé, âîçíèêíîâåíèåì îáðàòèìûõ î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, íàðàñòàþùèì ðàññòðîéñòâîì ñîçíàíèÿ.

Îòñóòñòâèå êåòîàöèäîçà ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî, ñ îäíîé ñòîðîíû, ïðè äàííîé ïàòîëîãèè âûÿâëÿåòñÿ îñòàòî÷íàÿ ñåêðåöèÿ èíñóëèíà, êîòîðàÿ íåäîñòàòî÷íà äëÿ òîãî, ÷òîáû ëèêâèäèðîâàòü ãèïåðãëèêåìèþ, íî âïîëíå äîñòàòî÷íà, ÷òîáû èíãèáèðîâàòü ëèïîëèç, à ñ äðóãîé — ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíåé îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé ïðè êåòîàöèäîçå.

Âûñîêàÿ äåãèäðàòàöèÿ, õàðàêòåðíàÿ äëÿ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû, òàêæå ñíèæàåò êåòîãåíåç. Êðîìå òîãî, ãèïåðîñìîëÿðíîñòü óãíåòàåò êàê ëèïîëèç è âûñâîáîæäåíèå ÍÝÆÊ èç æèðîâîé òêàíè, òàê è âûñâîáîæäåíèå èíñóëèíà èç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â îòâåò íà ãèïåðãëèêåìèþ. Ñîäåðæàíèå ãîðìîíà ðîñòà è êîðòèçîëà â ñûâîðîòêå êðîâè áîëüíûõ ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå.

Òàêèå ñèìïòîìû, êàê æàæäà, ïîëèäèïñèÿ è ïîëèóðèÿ, ïðèñóùè êàê êåòîàöèäîçó, òàê è ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå, ïîñêîëüêó îáóñëîâëåíû îäíèìè è òåìè æå ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè — ãèïåðãëèêåìèåé è îñìîòè÷åñêèì äèóðåçîì. Íî èõ ïîñëåäñòâèå, ò.å. äåãèäðàòàöèÿ, êàê óæå îòìå÷àëîñü, ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå âûðàæåíî çíà÷èòåëüíî ñèëüíåå, ïîýòîìó è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ ó ýòèõ áîëüíûõ áîëåå âûðàæåíû. Îò÷àñòè áîëüøàÿ òÿæåñòü òàêèõ íàðóøåíèé ñâÿçàíà è ñ òåì, ÷òî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ äî êîìû óæå èìåëàñü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü òîé èëè èíîé ñòåïåíè. Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå, ò.å. èç-çà ïðåäøåñòâîâàâøåãî ñíèæåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê, ó áîëüíûõ ñ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìîé ÷àùå è ðàíüøå ðàçâèâàåòñÿ îëèãóðèÿ è àçîòåìèÿ.  ñðàâíåíèè ñ êåòîàöèäîçîì ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííàÿ ñêëîííîñòü ê ðàçëè÷íûì ãåìîêîàãóëÿöèîííûì íàðóøåíèÿì, îñîáåííî ê òàêèì, êàê äèññåìèíèðîâàííàÿ âíóòðèñîñóäèñòàÿ êîàãóëÿöèÿ (ÄÂÑ-ñèíäðîì), àðòåðèàëüíûå è âåíîçíûå òðîìáîçû.

èïåðîñìîëÿðíûé ñèíäðîì ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ âûñîêîé ëèõîðàäêîé, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì èíôåêöèè, îæîãà èëè îáøèðíûõ òðàâì.

Äèàãíîç ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû îñíîâûâàåòñÿ íà ñî÷åòàíèè êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ è ðåçêîé äåãèäðàòàöèè îðãàíèçìà, à òàêæå íàëè÷èÿ ïðèçíàêîâ î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (ïàðåçû è ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Áàáèíñêîãî è äðóãèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû; íèñòàãì). Ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â êðîâè îò 38,9 äî 55 ììîëü/ë è âûøå. Êåòîàöèäîç îòñóòñòâóåò, ñîäåðæàíèå áèêàðáîíàòîâ â ñûâîðîòêå êðîâè íåçíà÷èòåëüíî ñíèæåíî (20 ììîëü/ë). Óðîâåíü íàòðèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè ìîæåò êîëåáàòüñÿ îò 100 äî 280 ììîëü/ë. Îñìîëÿðíîñòü ñûâîðîòêè âûøå 350 ììîëü/ë. Êîíöåòðàöèÿ ÍÝÆÊ, ãîðìîíà ðîñòà, êîðòèçîëà íåçíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò íîðìó.

Ëàêòàòàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà. Âñòðå÷àåòñÿ ïðè äèàáåòå çíà÷èòåëüíî ðåæå, ÷åì êåòîàöèäîç è ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà. Ïðè ëàêòàòàöèäîçå ñîäåðæàíèå ëàêòàòà (ìîëî÷íàÿ êèñëîòà) ïîäíèìàåòñÿ âûøå 2 ììîëü/ë (íîðìà 0,4-1,4 ììîëü/ë), à ðÍ êðîâè îáû÷íî íèæå 7,3.  íîðìå ñîîòíîøåíèå êîíöåíòðàöèè ëàêòàòà è ïèðóâàòà â ñûâîðîòêå êðîâè ñîñòàâëÿåò îêîëî 10:1, ïðè ëàêòàòàöèäîçå ýòè âçàèìîîòíîøåíèÿ èçìåíÿþòñÿ â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ ëàêòàòà. Ëàêòàòàöèäîç ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ êåòîàöèäîçîì èëè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìîé. Èíîãäà îí ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïðèåìà áèãóàíèäîâ (ôåíôîðìèíà è àäåáèòà) ó áîëüíûõ ñ ñåðäå÷íîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè, ëåãêèõ, à òàêæå ïðè øîêå, êðîâîïîòåðå, ñåïñèñå.

Èçâåñòíî, ÷òî ïå÷åíü ñïîñîáíà ìåòàáîëèçèðîâàòü îêîëî 3400 ììîëü ìîëî÷íîé êèñëîòû â ñóòêè. Íî ïðè ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ñîñòîÿíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ çíà÷èòåëüíîé òêàíåâîé ãèïîêñèåé, îáðàçîâàíèå ìîëî÷íîé êèñëîòû ïðåâàëèðóåò íàä ïðîöåññàìè åå óòèëèçàöèè. Ðàçâèòèþ ëàêòàòàöèäîçà ñïîñîáñòâóåò òàêæå ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå æèäêîñòåé, ñîäåðæàùèõ ôðóêòîçó, ñîðáèò èëè êñèëèò.

Íàðÿäó ñ óãíåòåíèåì ñîçíàíèÿ (ñòóïîð èëè êîìà) âåäóùèì ñèìïòîìîì ëàêòàòàöèäîçà ÿâëÿåòñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (÷àñòûé ïóëüñ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ è øîê). Êîæà áëåäíàÿ, èíîãäà ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì. Àöèäîç âûçûâàåò íàðóøåíèå âîçáóäèìîñòè è ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà, à òàêæå ïàðåç ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèâàåòñÿ êîëëàïñ. Âñëåäñòâèå àöèäîçà ó áîëüíûõ øóìíîå äûõàíèå Êóññìàóëÿ.

Ëàêòàòàöèäîç íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò êåòîàöèäîçà, ïî÷å÷íîãî àöèäîçà, èíòîêñèêàöèè ñàëèöèëàòàìè, îòðàâëåíèÿ ìåòàíîëîì èëè ýòèëåíãëèêîëåì. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ êåòîíîâûõ òåë, êðåàòèíèíà, îñòàòî÷íîãî àçîòà, ôîñôàòîâ â êðîâè ïîìîãàåò ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå êåòîàöèäîçà è àöèäîçà, âûçâàííîãî íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïî÷åê. Ïðè èíòîêñèêàöèè âíà÷àëå ìîæåò áûòü äûõàòåëüíûé àëêàëîç, çàòåì ðàçâèâàåòñÿ àöèäîç ñ óâåëè÷åíèåì êîíöåíòðàöèè ëàêòàòà, ïèðóâàòà è àöåòîóêñóñíîé êèñëîòû. Îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ñàëèöèëàòîâ â êðîâè ïîìîãàåò ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå.

Ïðè ëàêòàòàöèäîçå îïðåäåëÿåòñÿ ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ãèäðîêàðáîíàòíûõ èîíîâ (ÍÑÎ3) äî 10 ììîëü/ë è íèæå (â íîðìå îêîëî 20 ììîëü/ë). Ñïåöèôè÷åñêèì äëÿ ëàêòàòàöèäîçà ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ïîäúåì óðîâíÿ ìîëî÷íîé êèñëîòû âûøå 2 ììîëü/ë (â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äî 8 ììîëü/ë ïðè íîðìå 0,4-1,4 ììîëü/ë).

Ëå÷åíèå. Äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç — ñîñòîÿíèå, òðåáóþùåå íåìåäëåííîãî îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Óñïåøíîå ëå÷åíèå äèàáåòè÷åñêîé êîìû ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ ïðèìåíåíèåì èíñóëèíà, íî òàêæå ñ îáÿçàòåëüíûì ïðîâåäåíèåì äðóãèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà áîðüáó ñ äåãèäðàòàöèåé è íà âîññòàíîâëåíèå íàðóøåíèé îáìåíà âåùåñòâ, ðàçâèâàþùèõñÿ âñëåäñòâèå îòñóòñòâèÿ èíñóëèíà, ìàññèâíîãî àöèäîçà è çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé âíå- è âíóòðèêëåòî÷íîãî ýëåêòðîëèòíîãî ðàâíîâåñèÿ.

Îáùàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêèé êîìû âêëþ÷àåò:

à) ëèêâèäàöèþ èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íîðìàëèçàöèþ óãëåâîäíîãî îáìåíà;

á) îïòèìàëüíî áûñòðóþ ðåãèäðàòàöèþ îðãàíèçìà;

â) âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî âíå- è âíóòðèêëåòî÷íîãî ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà;

ã) âîññòàíîâëåíèå çàïàñîâ ãëþêîçû (ãëèêîãåíà) â îðãàíèçìå;

ä) âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî êèñëîòíî-îñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ (ÊÎÐ);

å) äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé èëè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, âûçâàâøèõ äèàáåòè÷åñêóþ êîìó;

æ) ïðîâåäåíèå êîìïëåêñà ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå è ïîääåðæàíèå ôóíêöèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ (ñåðäöà, ïî÷åê, ëåãêèõ è äð.).

Óæå íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ìåðîïðèÿòèé ïî óñòðàíåíèþ äåãèäðàòàöèè, ãèïîâîëåìèè è íàðóøåíèé ãåìîöèðêóëÿöèè. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü âíóòðèâåííîé è äîñòàòî÷íî ýíåðãè÷íîé, òàê êàê ïîäêîæíàÿ èíôóçèÿ â ñâÿçè ñ òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè ìèêðîöèðêóëÿöèè íåýôôåêòèâíà. Äëÿ ïåðåëèâàíèÿ èñïîëüçóåòñÿ èçîòîíè÷åñêèé (0,9%) ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ èëè ðàñòâîð Ðèíãåðà-Ëîêêà.

Äëÿ áîðüáû ñ êîëëàïñîì ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü êàòåõîëàìèíû è äðóãèå ñèìïàòîòîíè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Ïðîòèâîïîêàçàíèå ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ òåì, ÷òî êàòåõîëàìèíû ÿâëÿþòñÿ êîíòðèíñóëèíîâûìè ãîðìîíàìè, íî è ñ òåì, ÷òî ó áîëüíûõ äèàáåòîì èõ ñòèìóëèðóþùåå âëèÿíèå íà ñåêðåöèþ ãëþêàãîíà âûðàæåíî çíà÷èòåëüíî ñèëüíåå, ÷åì ó çäîðîâûõ ëèö.

Êàê òîëüêî áîëüíîé äîñòàâëåí â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå, ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ åìó ïðîèçâîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ñðî÷íîå îïðåäåëåíèå â ìî÷å óðîâíÿ ãëþêîçû è êåòîíîâûõ òåë (ïðè âîçìîæíîñòè òàêæå áåëêà è ýðèòðîöèòîâ), ôîðñèðîâàííîå ïðîìûâàíèå æåëóäêà áèêàðáîíàòíûì ðàñòâîðîì, âåíåñåêöèþ è óñòàíâîëåíèå ïîñòîÿííîäåéñòâóþùåãî âåííîãî ìèêðîêàòåòåðà, îïðåäåëÿþò â êðîâè ñîäåðæàíèå ãëþêîçû (ïðè âîçìîæíîñòè êåòîíîâûõ òåë, à òàêæå ðÍ, ùåëî÷íîé ðåçåðâ, ýëåêòðîëèòû è îñòàòî÷íûé àçîò).

Èíñóëèíîòåðàïèÿ êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìû íà÷èíàåòñÿ îäíîâðåìåííî ñ ðåãèäðàòàöèåé íåðåäêî åùå íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà, â òîì ÷èñëå è â íàøåé ñòðàíå, äëÿ ýòèõ öåëåé ïðèìåíÿþòñÿ “ìàëûå”, èëè “ôèçèîëîãè÷åñêèå”, äîçû èíñóëèíà. Îñíîâàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ “ìàëûõ” äîç èíñóëèíà ïðè êåòîàöèäîçå ïîñëóæèëè èññëåäîâàíèÿ, ïîêàçàâøèå, ÷òî óðîâåíü èíñóëèíà â êðîâè 10-20 ìÅÄ/ìë èíãèáèðóåò ëèïîëèç, ãëþêîíåîãåíåç è ãëèêîãåíîëèç, à êîíöåíòðàöèÿ 120-180 ìÅÄ/ìë èíãèáèðóþò êåòîãåíåç. Ââåäåíèå èíñóëèíà ñî ñêîðîñòüþ 5-10 ÅÄ/÷ ñîçäàåò åãî êîíöåíòðàöèþ â êðîâè, íåîáõîäèìóþ äëÿ ïîäàâëåíèÿ íå òîëüêî ëèïîëèçà, ãëèêîãåíîëèçà è ãëþêîãåíåçà, íî è êåòîãåíåçà. Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè äâå ìîäèôèêàöèè èíñóëèíîòåðàïèè ìàëûìè äîçàìè.

1. Âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå íåáîëüøèõ äîç èíñóëèíà. Áîëüíîìó ââîäÿò 20 ÅÄ ïðîñòîãî èíñóëèíà âíóòðèìûøå÷íî, ëó÷øå â äåëüòîâèäíóþ ìûøöó ïëå÷à (ïðè øîêå ââîäÿò âíóòðèâåííî 10 ÅÄ), à çàòåì êàæäûé ÷àñ ïî 5-10 ÅÄ âíóòðèìûøå÷íî ñ îäíîâðåìåííûì êîíòðîëåì ãëèêåìèè, ãëþêîçóðèè è êåòîíóðèè. Ïîñëå ñíèæåíèÿ ãëèêåìèè äî 11-13 ììîëü/ë ïåðåõîäÿò íà ïîäêîæíîå ââåäåíèå èíñóëèíà. Åñëè â òå÷åíèå 2 ÷ ïðè âíóòðèìûøå÷íîì ââåäåíèè èíñóëèíà ãëèêåìèÿ íå ñíèæàåòñÿ, òî íåîáõîäèìî ïåðåéòè íà èíôóçèîííûé ìåòîä ââåäåíèÿ èíñóëèíà. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå èíñóëèíà ïðåäïî÷òèòåëüíåå, òåì áîëåå, ÷òî â ýòîò ïåðèîä áîëüíîìó ïðîâîäÿò âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ æèäêîñòè ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè îðãàíèçìà.

2. Ïîñòîÿííàÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèÿ íåáîëüøèõ äîç èíñóëèíà. Ïðîñòîé èíñóëèí ðàçâîäÿò â 0,9% ðàñòâîðå õëîðèäà íàòðèÿ è ïåðåëèâàþò ñî ñêîðîñòüþ 5-10 (ðåæå 10-15) ÅÄ/÷. Ïåðåä íà÷àëîì èíôóçèè ðåêîìåíäóåòñÿ îäíîìîìåíòíî âíóòðèâåííî ââåñòè 10 ÅÄ èíñóëèíà. Íåîáõîäèìàÿ äîçà èíñóëèíà äëÿ ïîñòîÿííîé èíôóçèè â òå÷åíèå ÷àñà ñîñòàâëÿåò 0,05-0,1 ÅÄ/êã.

Äëÿ ïðîñòîòû êîíòðîëÿ äîçû ââîäèìîãî èíñóëèíà ãîòîâÿò ðàñòâîð ïóòåì ðàçâåäåíèÿ 50 ÅÄ èíñóëèíà â 500 ìë 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ. Ïåðåä íà÷àëîì èíôóçèè 50 ìë äàííîãî ðàñòâîðà èíñóëèíà ïðîïóñêàþò ÷åðåç èíôóçèîííóþ ñèñòåìó, ÷åì äîñòèãàåòñÿ ïîëíàÿ ñîðáöèÿ ïîâåðõíîñòè òðóáîê ñèñòåìû èíñóëèíîì, ò.å. ïåðâûå 50 ìë ðàñòâîðà èç ñèñòåìû ïåðåëèâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ óäàëèòü. Ýòîãî êîëè÷åñòâà ðàñòâîðà äîñòàòî÷íî äëÿ äîñòèæåíèÿ ïîëíîé ñîðáöèè èíñóëèíà íà ñòåíêàõ òðóáîê ñèñòåìû ïåðåëèâàíèÿ; ïîñëå ýòîãî ìîæíî íå ñîìíåâàòüñÿ â òîì, ÷òî èíôóçèðóåìàÿ äîçà èíñóëèíà áóäåò ïîïàäàòü â îðãàíèçì áîëüíîãî. Óêàçàííûé ðàñòâîð èíñóëèíà âëèâàþò êàïåëüíî ñî ñêîðîñòüþ 60-100 ìë/÷, ò.å. 6-10 ÅÄ èíñóëèíà â ÷àñ. Íåëüçÿ óêàçàííóþ äîçó èíñóëèíà ââîäèòü ñòðóéíî (îäíîìîìåíòíî, íàïðèìåð, â òðóáêó ñèñòåìû ïåðåëèâàíèÿ, ðàñïîëîæåííóþ íèæå êàïåëüíèöû) êàæäûé ÷àñ, òàê êàê ïåðèîä ïîëóðàñïàäà èíñóëèíà â îðãàíèçìå ñîñòàâëÿåò 5-7 ìèí. Ïîìèìî ýòîé ïðîñòîé ïðîöåäóðû, ðàñòâîð èíñóëèíà ìîæíî ââîäèòü ñ ïîìîùüþ îòå÷åñòâåííîãî äîçàòîðà ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ (ÄËÂ-1), êîòîðûé ïîçâîëÿåò ñòðîãî è òî÷íî êîíòðîëèðîâàòü íåîáõîäèìóþ ñêîðîñòü èíôóçèè èíñóëèíà.

Ñêîðîñòü èíôóçèè è ñîîòâåòñòâåííî äîçû èíñóëèíà ðåãóëèðóþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò äèíàìèêè ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â ñûâîðîòêå êðîâè áîëüíîãî, êîòîðîå êîíòðîëèðóåòñÿ êàæäûé ÷àñ. Îïòèìàëüíàÿ ñêîðîñòü ñíèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â êðîâè ñîñòàâëÿåò 3,89-5,55 ììîëü/÷. Ïîñëå òîãî êàê ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â êðîâè ñíèçèòñÿ äî 11-13 ììîëü/ë, ñêîðîñòü èíôóçèè èíñóëèíà óìåíüøàåòñÿ íà 2-4 ÅÄ/÷ ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû ýòîò ïîêàçàòåëü îñòàâàëñÿ â ïðåäåëàõ 8,33-11,1 ììîëü/ë äî íîðìàëèçàöèè ðÍ êðîâè; çàòåì èíñóëèí ââîäÿò ïîäêîæíî ïî 12 ÅÄ êàæäûå 4 ÷ èëè 4-6 ÅÄ êàæäûå 2 ÷.

Êîíòðîëü ãëèêåìèè, ãàçîâ è ýëåêòðîëèòîâ êðîâè, à òàêæå ãëþêîçóðèè è êåòîíóðèè îñóùåñòâëÿåòñÿ êàæäûé ÷àñ. Åñëè ê êîíöó ïåðâîãî ÷àñà èíôóçèè óðîâåíü íå ñíèçèòñÿ íà 10% îò èñõîäíîãî, íåîáõîäèìî ïîâòîðèòü îäíîìîìåíòíîå ââåäåíèå 10 ÅÄ èíñóëèíà è ïðîäîëæèòü âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ ñ òîé æå ñêîðîñòüþ èëè óâåëè÷èòü ñêîðîñòü èíôóçèè èíñóëèíà äî 12-15 ÅÄ/÷.

Äëÿ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå, ïðîòåêàþùåé â ñî÷åòàíèè ñ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, äîçà èíôóçèðóåìîãî èíñóëèíà ñîñòàâëÿåò 12 ÅÄ/÷. Åñëè ÷åðåç 2 ÷ îò íà÷àëà èíôóçèîííîé òåðàïèè ãëèêåìèÿ è ðÍ êðîâè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíèëèñü ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè öèôðàìè, íåîáõîäèìî óäâîèòü äîçó èíôóçèðóåìîãî èíñóëèíà äî òåõ ïîð, ïîêà íå áóäåò äîñòèãíóòî æåëàåìîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè.

Íåçàâèñèìî îò ìåòîäà èíñóëèíîòåðàïèè ïîñëå ñíèæåíèÿ ãèïåðãëèêåìèè äî 11-13 ììîëü/ë âìåñòî 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ íà÷èíàþò âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû, êîòîðàÿ íåîáõîäèìà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ çàïàñîâ ãëèêîãåíà â îðãàíèçìå è ïðåäóïðåæäåíèÿ ãèïîãëèêåìèè.

Ïîñëå òîãî êàê áîëüíîé íà÷àë ïðèíèìàòü ïèùó è æèäêîñòü ÷åðåç ðîò, ïåðåõîäÿò íà äðîáíîå ââåäåíèå íåîáõîäèìûõ äîç èíñóëèíà ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû íà 2-3-å ñóòêè â ñëó÷àå ëèêâèäàöèè ïðè÷èíû, âûçâàâøåé ñîñòîÿíèå êåòîàöèäîçà, áîëüíîé ïîëó÷àë áû îáû÷íûå äëÿ ýòîãî áîëüíîãî äîçû èíñóëèíà.

Îäíî èç ãëàâíûõ ïðåèìóùåñòâ èíôóçèîííîé èíñóëèíîòåðàïèè ìàëûìè äîçàìè ñîñòîèò â òîì, ÷òî èíñóëèí íå äåïîíèðóåòñÿ â òêàíÿõ, ÷òî îáû÷íî ïðîèñõîäèò ïðè åãî ïîäêîæíîì ââåäåíèè. Åñëè â ïðîöåññå èíôóçèîííîé èíñóëèíîòåðàïèè îñóùåñòâëÿåòñÿ àäåêâàòíûé êîíòðîëü çà ñîäåðæàíèåì ãëþêîçû â ñûâîðîòêå êðîâè, òî âîçìîæíîñòü “ðèêîøåòíîé” ãèïîãëèêåìèè èñêëþ÷àåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ, òîãäà êàê ïðè òåðàïèè áîëüøèìè äîçàìè èíñóëèíà â 25-50% ñëó÷àåâ âîçíèêàåò “ðèêîøåòíàÿ” ãèïîãëèêåìèÿ.

Áëàãîäàðÿ ïðèìåíåíèþ èíôóçèîííîé èíñóëèíîòåðàïèè ìàëûìè äîçàìè ëåòàëüíîñòü ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ñíèçèëàñü âäâîå, à ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå — â íåñêîëüêî ðàç.

Âîññòàíîâëåíèå äåôèöèòà âîäû è ýëåêòðîëèòîâ.  çàâèñèìîñòè îò ïàòîãåíåòè÷åñêîé ðàçíîâèäíîñòè äèàáåòè÷åñêîé êîìû è îò îñîáåííîñòåé êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ è ìåðû ïî êîððåêöèè ýëåêòðîëèòíûõ è êèñëîòíî-ùåëî÷íûõ íàðóøåíèé ìîãóò ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àòüñÿ. Âàðèàöèè êàñàþòñÿ îáúåìà, ñêîðîñòè òðàíñôóçèè, ñîñòàâà âëèâàåìûõ ðàñòâîðîâ, ìîìåíòà, êîãäà ñëåäóåò íà÷àòü ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ êàëèÿ è ò.ä.. Ïðè ýòîì íàèáîëåå ñëîæíûì è ñïîðíûì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ î ïðèìåíåíèè ãèäðîêàðáîíàòà, îñîáåííî äëÿ ëå÷åíèÿ êåòîàöèäîçà.

Ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå äåôèöèò âíóòðè- è âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ó áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò 10-15% ìàññû òåëà, à ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå ìîæåò äîñòèãàòü 25 %, ò.å. ñîîòâåòñòâåííî 6-8 è 10-12 ë. Âîññòàíîâèòü åãî î÷åíü áûñòðî íåâîçìîæíî, òàê êàê ãèïåðãèäðàòàöèÿ, à òî÷íåå ñëèøêîì áûñòðàÿ ðåãèäðàòàöèÿ, âìåñòå ñ áûñòðûì ñíèæåíèåì ãëèêåìèè ìîæåò ïðèâåñòè ê îñòðîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îòåêó ëåãêèõ è ìîçãà. Ïîýòîìó â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ìîæíî ââåñòè íå áîëåå 1 ë æèäêîñòè; ñëåäóþùèé ëèòð íóæíî âëèâàòü â òå÷åíèå 2 ÷, â òðåòèé ëèòð — óæå â òå÷åíèå 3 ÷.  äàëüíåéøåì ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ñêîðîñòü èíôóçèè ñíèæàåòñÿ. Áîëåå èíòåíñèâíàÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèÿ æèäêîñòè äîïóñòèìà òîëüêî ïîä íåïðåðûâíûì êîíòðîëåì çà öåíòðàëüíûì âåíîçíûì äàâëåíèåì (ÖÂÄ) ñ ïîìîùüþ ïîñòîÿííîãî öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùåé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, à òàêæå ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà.

Ïðè ðåçêîì ïàäåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (íèæå 80 ìì ðò.ñò.) ðåêîìåíäóåòñÿ íåìåäëåííîå ïåðåëèâàíèå öåëüíîé êðîâè (èëè ïëàçìû), à çàòåì èíôóçèÿ 0,9 % ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ ñî ñêîðîñòüþ 1 ë â ïåðâûå 30 ìèí è åùå 1 ë çà ïîñëåäóþùèé ÷àñ.

Ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå äëÿ ðåãèäðàòàöèè îáû÷íî ïðèìåíÿþò èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, òàê êàê íàñòóïàþùåå â ïðîöåññå åãî èíôóçèè íåêîòîðîå ïîâûøåíèå íàòðèåìèè êîìïåíñèðóåò ïðîèñõîäÿùåå îäíîâðåìåííî â ðåçóëüòàòå èíñóëèíîòåðàïèè è ðåãèäðàòàöèè ñíèæåíèå ãèïåðãëèêåìèè è îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû, ÷òî ñëóæèò ïðîôèëàêòèêîé îòåêà ìîçãà. Îäíàêî, êîãäà ãèïåðíàòðèåìèÿ äîñòèãàåò 155 ììîëü/ë, öåëåñîîáðàçíåå ïðèìåíÿòü äëÿ ýòèõ öåëåé ãèïîòîíè÷åñêèé (0,45%) ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüøèì, ÷åì êåòîàöèäîç, äåôèöèòîì ñâîáîäíîé æèäêîñòè, ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ãèïîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ. Ìàññèâíîå ïåðåëèâàíèå ãèïîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ îòåêà ìîçãà, õîòÿ ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå ýòî îñëîæíåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåæå, ÷åì ïðè êåòîàöèäîçå.

Ñëåäóåò ïîìíèòü åùå îá îäíîì îñëîæíåíèè ìàññèâíîé âíóòðèâåííîé èíôóçèè ãèïîòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ — âíóòðèñîñóäèñòîì ãåìîëèçå, ïîýòîìó íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ êîíöåíòðàöèåé ìåíüøå 0,45%.

Ïðè îáîèõ âèäàõ êîìû ïîñëå ñíèæåíèÿ ãëèêåìèè äî 11-15 ììîëü/ë ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ çàìåíÿþò 5% ðàñòâîðîì ãëþêîçû, ñêîðîñòü èíôóçèè êîòîðîãî çàâèñèò îò ãåìîäèíàìè÷åñêîãî ñòàòóñà íà äàííûé ìîìåíò.

Ñëåäóþùèì âàæíåéøèì ðàçäåëîì êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû ÿâëÿåòñÿ êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé, ãëàâíûì îáðàçîì äåôèöèòà èîíîâ Ê + . Òÿæåñòü è äàæå ôàòàëüíîé õàðàêòåð îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ íåäîñòàòêîì êàëèÿ, ê êîòîðûì ïðåæäå âñåãî îòíîñÿòñÿ íàðóøåíèå âíóòðèñåðäå÷íîé ïðîâîäèìîñòè ñ áëîêàäîé ñåðäöà, ñëàáîñòü èëè ïàðàëè÷ ìåæðåáåðíûõ ìûøö ñ àñôèêñèåé, àòîíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòüþ êèøå÷íèêà, äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü ñðî÷íîãî óñòðàíåíèÿ ýòîãî íåäîñòàòêà.

Äåôèöèò êàëèÿ ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå èëè ãèïåðîñìîëÿðíîì ñèíäðîìå ñîñòàâëÿåò îò 300 äî 1000 ììîëü (1 ã õëîðèäà êàëèÿ ðàâåí 13,4 ììîëü).  òî æå âðåìÿ â êðîâè áîëüíîãî èñõîäíûé óðîâåíü êàëèÿ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ î÷åíü ðåäêî áûâàåò ñíèæåííûì èëè íîðìàëüíûì. Îáû÷íî îí ïîâûøåí. Ðåãèäðàòàöèÿ, óìåíüøåíèå ãèïåðãëèêåìèè è àöèäîçà ñïîñîáñòâóþò áûñòðîìó âîçâðàòó èîíîâ Ê + â êëåòêè, â ñâÿçè ñ ÷åì èõ êîíöåíòðàöèè â êðîâè íà÷èíàåò áûñòðî ñíèæàòüñÿ. Åñëè äàæå âçÿòü çà îñíîâó ìèíèìàëüíîé äåôèöèò Ê + , ðàâíûé 300 ììîëü, òî äëÿ âîçìåùåíèÿ ýòîãî äåôèöèòà ïîòðåáóåòñÿ ïåðåëèòü íå ìåíåå 600 ììîëü, òàê êàê çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî (äî 70%) ââîäèìîãî êàëèÿ â ïåðâûå ñóòêè òåðÿåòñÿ ñ ìî÷îé.

Äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû äîñòàòî÷íî ïîääåðæèâàòü êàëèåìèþ â íîðìàëüíûõ ïðåäåëàõ — 4-5 ììîëü/ë. Èìåííî ýòîò ïîêàçàòåëü ñëóæèò èíäèêàòîðîì êàê äëÿ ìîìåíòà íà÷àëà, òàê è äëÿ èíòåíñèâíîñòè âíóòðèâåííîé èíôóçèè ðàñòâîðà õëîðèäà êàëèÿ. Åñëè óðîâåíü êàëèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè âûøå 5 ììîëü/ë, ñêîðîñòü åãî èíôóçèè ñîñòàâëÿåò 8 ììîëü/÷, åñëè óðîâåíü êàëèÿ íèæå 4 ììîëü/ë, òî ñêîðîñòü âíóòðèâåííîé èíôóçèè åãî óâåëè÷èâàþò äî 15-20 ììîëü/÷. Ê ñîæàëåíèþ, ÷àùå, íåñìîòðÿ íà çàìåñòèòåëüíóþ èíôóçèîííóþ êàëèåâóþ òåðàïèþ ñî ñêîðîñòüþ 15-20 ììîëü/÷, â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû ðàçâèâàåòñÿ íå ãèïåð-, à ãèïîêàëèåìèÿ, ò.å. óðîâåíü êàëèÿ â êðîâè îïóñêàåòñÿ íèæå 4 ììîëü/ë.  ýòîì ñëó÷àå ñêîðîñòü èíôóçèè ðàñòâîðà õëîðèäà êàëèÿ óâåëè÷èâàþò äî 40-50 ììîëü/÷.

 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äèàáåòè÷åñêîé êîìû íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ êàëèÿ âîçíèêàåò ñïóñòÿ 20-30 ìèíóò ïîñëå íà÷àëà ðåãèäðàòàöèè è èíñóëèíîòåðàïèè. Íî îñíîâíûì êðèòåðèåì âðåìåíè íà÷àëà èíôóçèîííîé êàëèåâîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ èññëåäîâàíèå èñõîäíîãî óðîâíÿ êàëèÿ è ðåçóëüòàòû ïîñëåäóþùèõ (êàæäûå 1-2 ÷) îïðåäåëåíèé êàëèåìèè. Åñëè êîíöåíòðàöèÿ êàëèÿ â êðîâè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó îêàæåòñÿ íîðìàëüíîé, à òåì áîëåå ïîíèæåííîé, âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ õëîðèäà êàëèÿ ñëåäóåò íà÷èíàòü îäíîâðåìåííî ñ èíôóçèîííîé è èíñóëèíîâîé òåðàïèåé, ïîñêîëüêó è òà è äðóãàÿ âûçûâàþò áûñòðîå ñíèæåíèå êàëèåìèè. Îñîáåííî áûñòðî ãèïîêàëèåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ â õîäå áèêàðáîíàòíîé òåðàïèè êåòî- è ëàêòàòàöèäîçà, ïîýòîìó, äàæå åñëè â ìîìåíò íà÷àëà èíôóçèè áèêàðáîíàòà èìååòñÿ ãèïåðêàëèåìèÿ, öåëåñîîáðàçíî ê êàæäûì 100 ììîëü ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà äîáàâëÿòü 13-20 ììîëü êàëèÿ.

Ïîêàçàòåëüíî, ÷òî èíôóçèîííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ ìàëûìè äîçàìè ïðè óñëîâèè ñâîåâðåìåííîãî íà÷àëà çàìåñòèòåëåé êàëèåâîé òåðàïèè ñî ñêîðîñòüþ 15-20 ììîëü/÷ ïî÷òè íèêîãäà íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ãèïîêàëèåìèè, ïðè÷åì â ïåðâûå ñóòêè ðåäêî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âîçìåùåíèÿ áîëåå 200 ììîëü êàëèÿ. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî âàæíî ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, òàê êàê áûñòðàÿ òðàíñôóçèÿ âûñîêîêîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ õëîðèäà êàëèÿ ïîñòîÿííî âûçûâàåò ðåçêóþ áîëü è ñïàçì âåíû, â êîòîðóþ âëèâàåòñÿ ðàñòâîð. Æåëàòåëüíî êàê ìîæíî ðàíüøå ïåðåéòè íà ïðèåì êàëèÿ âíóòðü, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íàäåæíîé ïðîôèëàêòèêîé åãî ïåðåäîçèðîâêè. Ðàçóìååòñÿ, ïðè òÿæåëîì äåôèöèòå êàëèÿ, äàæå åñëè áîëüíîé â ñîçíàíèè è îòñóòñòâóåò ïàðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïðèåì âíóòðü áóäåò íåäîñòàòî÷íûì è íå ñìîæåò àäåêâàòíî êîìïåíñèðîâàòü äåôèöèò. Îäíàêî, åñëè åñòü âîçìîæíîñòü, ÷àñòü êàëèåâîãî äåôèöèòà íóæíî ñòðåìèòüñÿ âîñïîëíèòü ïåðîðàëüíî, â òîì ÷èñëå ñ ïîìîùüþ áîãàòûõ êàëèåì ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ (àïåëüñèíîâûé ñîê, ìÿñíîé áóëüîí). Åñëè ê êîíöó 1-õ — íà÷àëó 2-õ ñóòîê ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû ñ ïîìîùüþ ïðèåìà âíóòðü ïðåïàðàòîâ êàëèÿ è áîãàòîé èì äèåòû óäàåòñÿ ñòàáèëüíî ïîääåðæèâàòü êîíöåíòðàöèþ êàëèÿ êðîâè â íîðìàëüíûõ ïðåäåëàõ, ïîëíîå óñòðàíåíèå äåôèöèòà êàëèÿ ìîæíî îñóùåñòâëÿòü ïîñòåïåííî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé.

Êîððåêöèÿ êèñëîòíî-îñíîâíûõ íàðóøåíèé. Âûøå óêàçûâàëîñü, ÷òî ìíîãèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû — ñëåäñòâèå íàëè÷èÿ àöèäîçà, ïîýòîìó óñòðàíåíèå åãî ïðè ýòîì ñîñòîÿíèè ÿâëÿåòñÿ âàæíîé çàäà÷åé ëå÷åíèÿ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ êåòîàöèäîçà ëèêâèäèðóåò óñëîâèÿ, ïðè êîòîðûõ îòìå÷àåòñÿ ãèïåðïðîäóêöèÿ êåòîíîâûõ òåë è ëàêòàòà, à ïðè ñîõðàíåííîé ôóíêöèè ïî÷åê êàíàëüöåâàÿ ýíäîãåííàÿ ïðîäóêöèÿ ãèäðîêàðáîíàòíûõ èîíîâ áûñòðî ïðèâîäèò ê âîñïîëíåíèþ äåôèöèòà îñíîâàíèé è ê óñòðàíåíèþ àöèäîçà.

Îäíàêî, åñëè ðÍ àðòåðèàëüíîé êðîâè ñíèæàåòñÿ äî 7,0 è íèæå, à êîíöåíòðàöèÿ ãèäðîêàðáîíàòà â ñûâîðîòêå êðîâè ñòàíîâèòñÿ ìåíüøå 10 ììîëü/ë (ïðè íîðìå 20-24 ììîëü/ë), ÷òî ïðåäñòàâëÿåò óãðîçó äëÿ æèçíè áîëüíîãî, íåîáõîäèìà ïàðåíòåðàëüíàÿ èíôóçèÿ ðàñòâîðà ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ. Ïðèìåíÿÿ åãî, ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ãèäðîêàðáîíàò íàòðèÿ íåëüçÿ ââîäèòü ñòðóéíî, òàê êàê ìîæåò íàñòóïèòü ñìåðòü âñëåäñòâèå áûñòðîé ãèïîêàëèåìèè. Åñëè ðÍ êðîâè äîñòèãàåò 7,0, òî â òå÷åíèå ÷àñà ââîäÿò 80-100 ììîëü ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ïîäñ÷åòà óäîáíåå ïîëüçîâàòüñÿ 4,25 % è 8,5 % ðàñòâîðàìè ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ, â 1 ìë êîòîðûõ ñîîòâåòñòâåííî ñîäåðæèòñÿ 0,5 è 1 ììîëü ãèäðîêàðáîíàòíûõ èîíîâ. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçìîæíûé ãèïîêàëèåìèè íà êàæäûå 100 ììîëü ãèäðîêàðáîíàòà äîïîëíèòåëüíî ââîäÿò 13-20 ììîëü êàëèÿ. Êðîìå òîãî, ñëèøêîì áûñòðàÿ êîððåêöèÿ àöèäîçà âûçûâàåò ãèïîêñèþ òêàíåé, òàê êàê íàðóøàåò äèññîöèàöèþ îêñèãåìîãëîáèíà, ïîäàâëÿÿ àêòèâíîñòü ýðèòðîöèòàðíîãî ñóáñòðàòà 2,3-äèôîñôîãëèöåðàòà, óðîâåíü êîòîðîãî ïðè äèàáåòå è áåç òîãî ñíèæåí. Ïîêàçàíèåì ê ââåäåíèþ ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ñëóæèò ñíèæåíèå ðÍ êðîâè íèæå 7,0 è óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ áèêàðáîíàòîâ â êðîâè (5 ììîëü/ë è ìåíåå ïðè íîðìå 20-24 ììîëü/ë).

Ñîïðîâîæäàþùèé äèàáåòè÷åñêóþ êîìó äåôèöèò íåîðãàíè÷åñêîãî è îðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà óñóãóáëÿåòñÿ â ïðîöåññå èíñóëèíîòåðàïèè. Âîñïîëíåíèå íåäîñòàòêà ôîñôîðà (ãëàâíûì îáðàçîì íåîðãàíè÷åñêîãî) — î÷åíü âàæíàÿ è ñðî÷íàÿ çàäà÷à, òàê êàê èîíû Ð2+ ó÷àñòâóþò â ïðîöåññàõ óòèëèçàöèè ãëþêîçû, îáðàçîâàíèÿ ìàêðîýðãè÷åñêèõ ñâÿçåé è â òðàíñïîðòå êèñëîðîäà ê òêàíÿì. Äåôèöèò íåîðãàíè÷åñêîãî è îðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå âåäåò ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ â ýðèòðîöèòàõ 2,3-äèôîñôîãëèöåðàòà, êîòîðûé âîññòàíàâëèâàåòñÿ î÷åíü ìåäëåííî (òîëüêî íà 5-é äåíü ïîñëå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ êîìû).  òî æå âðåìÿ íåäîñòàòîê ýòîãî ñóáñòðàòà ñíèæàåò äèññîöèàöèþ îêñèãåìîãëîáèíà è óõóäøàåò ñíàáæåíèå òêàíåé êèñëîðîäîì. Ïîýòîìó çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ ôîñôîðñîäåðæàùèìè ïðåïàðàòàìè íóæíî íà÷èíàòü â ðàííåé ñòàäèè ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû, îäíîâðåìåííî ñ êàëèåâîé òåðàïèåé. Ñ ýòîé öåëüþ ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîìïëåêñíûé ïðåïàðàò ìîíî- èëè áèôîñôàò êàëèÿ.

Âîññòàíîâëåíèå çàïàñîâ ãëþêîçû â îðãàíèçìå ÿâëÿåòñÿ çàêëþ÷èòåëüíûì ýòàïîì ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû. Êàê óêàçàíî âûøå, ïðè ñíèæåíèè ãëèêåìèè äî 11,1-13,9 ììîëü/ë îäíîâðåìåííî ñ ðåçêèì óìåíüøåíèåì äîçû èíñóëèíà ïðèñòóïàþò ê âíóòðèâåííîé èíôóçèè 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû. Èíñóëèíîòåðàïèþ â äàëüíåéøåì ïðîâîäÿò ëèøü â êîìïëåêñå ñ ââåäåíèåì ãëþêîçû. Äî òåõ ïîð ïîêà ãëèêåìèÿ îñòàåòñÿ âûøå 10-11 ììîëü/ë, íà êàæäûå 100 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû äîáàâëÿþò 2-3 ÅÄ èíñóëèíà, à ïðè ãëèêåìèè íèæå 10 ììîëü/ë — íå áîëåå 1 ÅÄ. Âëèâàíèå èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû ïðîèçâîäÿò ñî ñêîðîñòüþ 500 ìë çà 4-6 ÷; ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî ââåäåííîé ãëþêîçû çà ñóòêè äîëæíî ñîñòàâèòü 100-150 ã. Ïðè ñîîòâåòñòâóþùåì ëàáîðàòîðíîì êîíòðîëå ýòîò ðåæèì êîìïëåêñíîé ãëþêîçîèíñóëèíîâîé òåðàïèè ïîçâîëÿåò ïîääåðæèâàòü ñòàáèëüíóþ êîíöåíòðàöèþ ãëþêîçû â êðîâè íà óðîâíå 9-10 ììîëü/ë â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðîäîëæàåòñÿ è çàìåñòèòåëüíàÿ êàëèåâàÿ òåðàïèÿ ïî ñõåìå, ïðèâåäåííîé ðàíåå.

 ðàçëè÷íûõ ðóêîâîäñòâàõ ïðîøëûõ ëåò ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü èíôóçèþ ðàñòâîðà ôðóêòîçû â ïåðèîä, êîãäà ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå íà÷èíàþò âîñïîëíÿòü óãëåâîäíûå çàïàñû. Ýòà ðåêîìåíäàöèÿ îøèáî÷íà, òàê êàê ââåäåíèå ôðóêòîçû, áîëåå 50% êîòîðîé ïðåâðàùàåòñÿ â ëàêòàò, ïðîâîöèðóåò ïåðåõîä êåòîàöèäîçà èëè ãèïåðîñìîëÿðíîãî ñèíäðîìà â ëàêòàòàöèäîç.

Ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå â ýòîé ôàçå ðåêîìåíäóåòñÿ âìåñòî èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû ïîëüçîâàòüñÿ ðàñòâîðîì Áàòëåðà (NaCI 1,17 ã, K2HPO4 0,87 ã, KCI 1,49 ã, MgCI2 0,24 ã, ãëþêîçû 50 ã, âîäû äèñòèëëèðîâàííîé äî 1 ë, Na-20 ììîëü/ë, Ê- 30 ììîëü/ë, Cl-45 ììîëü/ë, PO4-10 ììîëü/ë, Mg-5 ììîëü/ë). Ðàñòâîð Áàòëåðà ïåðåëèâàþò âíóòðèâåííî ñî ñêîðîñòüþ 500 ìë çà 4 ÷. Èíãðåäèåíòû, âõîäÿùèå â ðàñòâîð, ñïîñîáñòâóþò âîññòàíîâëåíèþ îäíîâðåìåííî ýíåðãåòè÷åñêîãî è ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà.

 êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè äèàáåòè÷åñêîé êîìû îäíîâðåìåííî ñ ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèåé íóæíî îñóùåñòâëÿòü ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå òåõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå âûçâàëè äåêîìïåíñàöèþ äèàáåòà, à òàêæå âîçíèêøèõ óæå â ïðîöåññå äåêîìïåíñàöèè, íî óñóãóáëÿþùèõ åå. Ýòî ïðåæäå âñåãî àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ èíôåêöèîííûõ îñòðîâîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé, ëå÷åíèå øîêà, ãåìîòðàíñôóçèÿ ïðè àíåìèè, îêñèãåíîòåðàïèÿ è óïðàâëÿåìàÿ ÈÂË ïðè ãèïîêñèè. Îëèãóðèÿ ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê âíóòðèâåííîìó ââåäåíèþ 50-100 ìã ôóðîñåìèäà. Ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç èëè ãåìîäèàëèç ïðîâîäèòñÿ áîëüíûì, ó êîòîðûõ ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàþùåé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.  ñâÿçè ñ âûðàæåííîé ñêëîííîñòüþ ê êîàãóëîïàòèÿì âñåì áîëüíûì ñ êåòîàöèäîòè÷åñêîé è ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìîé íàçíà÷àåòñÿ ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ãåïàðèíîòåðàïèÿ: äî 5000 ÅÄ ãåïàðèíà 4 ðàçà â äåíü ñíà÷àëà âíóòðèâåííî, çàòåì âíóòðèìûøå÷íî ïîä êîíòðîëåì ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè.

Óïîðíàÿ ðâîòà, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþùàÿ äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, îïàñíà íå òîëüêî òåì, ÷òî îíà óñóãóáëÿåò íàðóøåíèå âîäíîýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà, íî è óãðîçîé àñïèðàöèè ðâîòíûõ ìàññ. Ïîýòîìó â íà÷àëå ëå÷åíèÿ íåäîñòàòî÷íî îãðàíè÷èòüñÿ ïðîìûâàíèåì æåëóäêà, à ëó÷øå ÷åðåç íîñ ââåñòè ïîñòîÿííûé æåëóäî÷íûé çîíä.

Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû òå æå, ÷òî è ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå îòñóòñòâóåò àöèäîç, îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü èíôóçèè ùåëî÷íûõ ðàñòâîðîâ. Íàëè÷èå ãèïåðîñìîëÿðíîñòè òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ äëÿ ðåãèäðàòàöèè îðãàíèçìà íå èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà, à 0,45% èëè 0,6% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ. Îáùåå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, ââîäèìîå ïóòåì âíóòðèâåííîé èíôóçèè, áîëüøå, ÷åì ïðè êåòîàöèäîçå, òàê êàê äåãèäðàòàöèÿ îðãàíèçìà ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ïðè äèàáåòè÷åñêîé. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî çà ïåðâûå 24 ÷ áîëüíîìó, íàõîäÿùåìóñÿ â ñîñòîÿíèè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû, íåîáõîäèìî ââåñòè îêîëî 8 ë æèäêîñòè è ëèøü íåáîëüøîìó ÷èñëó áîëüíûõ — íåñêîëüêî áîëüøå, äî 10 ë. Ðåæèì ââåäåíèÿ æèäêîñòè äîëæåí áûòü òàêèì, ÷òîáû çà ïåðâûå 2-3 ÷ ëå÷åíèÿ áûëî ââåäåíî îêîëî 3 ë æèäêîñòè; â äàëüíåéøåì ñêîðîñòü èíôóçèè ñíèæàåòñÿ.  ïåðèîä âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè íåîáõîäèì êîíòðîëü çà öåíòðàëüíûì âåíîçíûì äàâëåíèåì.

Ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ôóíêöèè ïî÷åê (ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ìî÷åâèíû, îñòàòî÷íîãî àçîòà è êðåàòèíèíà â ñûâîðîòêå êðîâè) èíôóçèÿ æèäêîñòè ñ ïîâûøåííîé ñêîðîñòüþ ïðèâîäèò ê îòåêó ëåãêèõ.  òå÷åíèå 2 è 3 ÷ ëå÷åíèÿ ñêîðîñòü èíôóçèè ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ ñîñòàâëÿåò 1 ë/÷, à äàëåå 500-750 ìë/÷. Çà 24 ÷ áîëüíîìó, íàõîäÿùåìóñÿ â ñîñòîÿíèè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû, íåîáõîäèìî ââåñòè îêîëî 8 ë æèäêîñòè è ëèøü íåáîëüøîìó ÷èñëó áîëüíûõ — äî 10 ë.

Áîëüíûì ñî ðâîòîé è ïðèçíàêàìè ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà (îòñóòñòâèå øóìîâ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà) íåîáõîäèìî ïîñòàâèòü íàçîãàñòðàëüíûé çîíä.

Èíñóëèíîòåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ íåáîëüøèìè äîçàìè èíñóëèíà. Íà ôîíå èíôóçèè 0,45% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ ââîäÿò âíóòðèâåííî îäíîìîìåíòíî 10-15 ÅÄ èíñóëèíà, â äàëüíåéøåì åãî ââîäÿò ñî ñêîðîñòüþ 0,08-0,1 ÅÄ/êã, ò.å. 6-10 ÅÄ/÷. Ïðè ñíèæåíèè ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â ñûâîðîòêå êðîâè äî 13,9 ììîëü/ë ñêîðîñòü èíôóçèè èíñóëèíà ñíèæàþò äî 1-3 ÅÄ/÷. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó âûøå ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå, ÷åì ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé, ïîýòîìó îáùèå äîçû èíñóëèíà, íåîáõîäèìûå äëÿ âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç êîìû, îáû÷íî íèæå. Ðåæèì ââåäåíèÿ ãëþêîçû è êàëèÿ òàêîé æå, êàê ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìå. Ïîìèìî âîññòàíîâëåíèÿ äåôèöèòà êàëèÿ â îðãàíèçìå, íåîáõîäèìî ïðåäóñìîòðåòü ââåäåíèå ôîñôàòîâ (80-120 ììîëü/ñóò), ìàãíèÿ (èç ðàñ÷åòà 0,08-0,16 ììîëü/êã, ò.å. 6-12 ììîëü), îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ñóäîðîã è àðèòìèè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè.

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, ïðè íàëè÷èè ó íèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè íåîáõîäèì ïîñòîÿííûé ìîíèòîðíûé êîíòðîëü çà äåÿòåëüíîñòüþ ñåðäöà.

Ïðîãíîç ïðè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìå çíà÷èòåëüíî õóæå, ÷åì ïðè êåòîàöèäîòè÷åñêîé. Íåñìîòðÿ íà óñïåõè, äîñòèãíóòûå â ëå÷åíèè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû, ëåòàëüíîñòü îñòàåòñÿ âûñîêîé è ñîñòàâëÿåò 15-60%.

Îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà ëàêòàòàöèäîçà, â òîì ÷èñëå äèàáåòè÷åñêîãî, ïðåäîïðåäåëÿþò ñïåöèôèêó åãî òåðàïèè. Ïîñêîëüêó òÿæåñòü è ïðîãíîç ëàêòàòàöèäîçà ÷åòêî êîððåëèðóåò ñ ñîäåðæàíèåì ëàêòàòà â ñûâîðîòêå êðîâè, óñïåõ ëå÷åíèÿ çàâèñèò îò ýôôåêòèâíîñòè ìåð, íàïðàâëåííûõ íà óñòðàíåíèå ïðè÷èí ëàêòàòàöèäîçà. Ïîýòîìó äëÿ ëèêâèäàöèè ìîëî÷íîêèñëîãî àöèäîçà êàóçàëüíàÿ è ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íà áîðüáó ñ øîêîì, àíåìèåé, ãèïîêñèåé.

Èìåííî ïîýòîìó àêòóàëüíà ïðîáëåìà ðàííåé äèàãíîñòèêè ëàêòàòàöèäîçà, òàê êàê â ðàçâåðíóòîé ñòàäèè ýòîò ñèíäðîì ïðàêòè÷åñêè íåêóðàáåëåí. Ýòî îáóñëîâëåíî, ñ îäíîé ñòîðîíû, òåì, ÷òî ëàêòàòàöèäîç ñíèæàåò ñïîñîáíîñòü òêàíåé ìåòàáîëèçèðîâàòü (èëè âûâîäèòü) ëàêòàò, à ñ äðóãîé- ðàçâèâàåòñÿ ñâîåîáðàçíûé ðåâåðñèâíûé ýôôåêò, ò.å. â îðãàíàõ, êîòîðûå îáû÷íî óòèëèçèðóþò ëàêòàò (íàïðèìåð â ïå÷åíè), ïðîèñõîäèò ñèíòåç ìîëî÷íîé êèñëîòû. Âîçíèêàåò ñâîåîáðàçíûé ïîðî÷íûé êðóã è â òàêîé ñèòóàöèè âîçìîæíîñòü êîìïåíñàöèè àöèäîçà ñ ïîìîùüþ èíôóçèè ðàñòâîðîâ ñîäû ñòàíîâèòñÿ ïðîáëåìàòè÷íîé (ùåëî÷íàÿ ðåçèñòåíòíîñòü). Ïîðî÷íûé êðóã ìîæåò áûòü ðàçîðâàí ëèøü ìåðàìè, íàïðàâëåííûìè íà óñòðàíåíèå ïðè÷èí ëàêòàòàöèäîçà.

Ïðè ëàêòàòàöèäîçå òèïà À (ñëåäñòâèå òêàíåâîé ãèïîêñèè: øîê, ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òÿæåëàÿ àíåìèÿ) òåðàïèÿ äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íà óëó÷øåíèå òêàíåâîé ïåðôóçèè, íà áîðüáó ñ øîêîì, àíåìèåé, ãèïîêñèåé. Ïðîâîäÿò îêñèãåíîòåðàïèþ, âîññòàíàâëèâàþò îáúåì âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè ïåðåëèâàíèåì ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ, êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ, ïëàçìû èëè öåëüíîé êðîâè è åå êîìïîíåíòîâ; ââîäÿò âàçîäèëàòàòîðû (íèòðîïðóññèä íàòðèÿ è äð.). Ñëåäóåò íàçíà÷èòü èçàäðèí (íîâîäðèí, ýóñïèðàí, èçîïðîòåðåíîë), îêàçûâàþùèé èíîòðîïíîå äåéñòâèå íà ñåðäöå è âàçîäèëàòàòîðíîå íà ïåðèôåðè÷åñêèå ñîñóäû. Èçàäðèí ââîäÿò êàïåëüíî âíóòðèâåííî â 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû èç ðàñ÷åòà 0,5-5 ìêã (0,0005-0,005 ìã) â ìèíóòó. Ìîæíî ïðèìåíÿòü èçàäðèí è â òàáëåòêàõ ïî 0,005 ã (äåðæàòü â ïîëîñòè ðòà äî ïîëíîãî ðàñòâîðåíèÿ). Ïðèìåíåíèå âàçîêîíñòðèêòîðîâ (íîðàäðåíàëèí) ìîæåò óñóãóáèòü òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî è óñèëèòü ëàêòàòàöèäîç âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ïåðôóçèè òêàíåé íà ïåðèôåðèè.

Ïðè ëàêòàòàöèäîçå òèïà Á (ñàõàðíûé äèàáåò, ïî÷å÷íàÿ èëè ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïåðåäîçèðîâêà ñàëèöèëàòîâ, àëêîãîëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ, âðîæäåííûå íàðóøåíèÿ îáìåíà ãëþêîçû è äð.) ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ïåðâóþ î÷åðåäü òåðàïèþ ïåðå÷èñëåííûõ çàáîëåâàíèé è ñîñòîÿíèé, ïîñëóæèâøèõ ïðè÷èíîé ëàêòàòàöèäîçà (ñì.âûøå).

Ïðîâîäèòñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà êîððåêöèþ àöèäîçà ñ ïîìîùüþ ðàñòâîðîâ áèêàðáîíàòà íàòðèÿ (äî 2000-3000 ììîëü).  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äëèòåëüíàÿ èíôóçèÿ áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà (ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü), à òàêæå â êðèòè÷åñêîé ñèòóàöèè, êîãäà óñòàíîâèòü è áûñòðî óñòðàíèòü ïðè÷èíó ëàêòàòàöèäîçà íå óäàåòñÿ, êîððåêöèÿ àöèäîçà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñðåäñòâîì ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà èëè ãåìîäèàëèçà áåçëàêòàòíûì äèàëèçàòîì.

Ïðè ðåçêî âûðàæåííîì àöèäîçå ðåêîìåíäóåòñÿ âíóòðèâåííîå îäíîìîìåíòíîå ââåäåíèå 45 ììîëü áèêàðáîíàòà íàòðèÿ (45-50 ìë 8,5 % ðàñòâîðà). Äàëåå â òå÷åíèå ïåðâûõ 3-4 ÷ íàäî ââåñòè äî 180 ììîëü áèêàðáîíàòà. Âî âðåìÿ èíôóçèè íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü çà ÝÊÃ, ñîäåðæàíèåì êàëèÿ, êàëüöèÿ è ãàçîâ êðîâè, èçìåðÿòü öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå.

Ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè èëè èíôàðêòå ìèîêàðäà, êîãäà ïðèìåíåíèå áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ïðîòèâîïîêàçàíî, äëÿ áîðüáû ñ àöèäîçîì èñïîëüçóþò òðèñàìèí (òðèîêñèìåòèëàìèíîìåòàí, òðèîëàìèí, òðèñ-áóôåð). Òðèñàìèí ïðîíèêàåò â êëåòêè îðãàíèçìà áûñòðåå, ÷åì áèêàðáîíàò, è ïîýòîìó èìååò ïðåèìóùåñòâî ïåðåä áèêàðáîíàòîì íàòðèÿ, îñîáåííî â ïåðâûå ÷àñû ëå÷åíèÿ ðåçêî âûðàæåííîãî àöèäîçà, êîãäà ðÍ êðîâè íèæå 6,9. Òðèñàìèí ñíèæàåò êîíöåíòðàöèþ âîäîðîäíûõ èîíîâ è ïîâûøàåò ùåëî÷íîé ðåçåðâ êðîâè. Áîëüíîìó ìàññîé 60 êã ïðåïàðàò ââîäÿò âíóòðèâåííî â âèäå 3,66 % ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà îêîëî 500 ìë ðàñòâîðà â ÷àñ (îêîëî 120 êàïåëü â ìèíóòó). Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà ïðåïàðàòà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 1,5 ã íà 1 êã ìàññû òåëà â ñóòêè. Íåîáõîäèìî çíàòü, ÷òî áûñòðîå ââåäåíèå òðèñàìèíà ìîæåò âûçâàòü óãíåòåíèå äûõàòåëüíîãî öåíòðà, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â êðîâè, èîíîâ íàòðèÿ è êàëèÿ.

Ìåòèëåíîâûé ñèíèé òàêæå ñâÿçûâàåò èîíû âîäîðîäà, îòíèìàÿ èõ ó îêèñëåííîãî êîôåðìåíòà NADH è êîíâåðòèðóÿ åãî â NAD+, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèåì îáðàçîâàíèÿ ëàêòàòà è ïðåîáðàçîâàíèåì åãî â ïèðóâàò. Ââîäÿò ìåòèëåíîâûé ñèíèé âíóòðèâåííî â âèäå 1% ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 1-5 ìã íà 1 êã ìàññû òåëà. Ýôôåêò íàñòóïàåò ÷åðåç 2-6 ÷ è ïðîäîëæàåòñÿ äî 14 ÷.

Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ îá óñïåøíîì ëå÷åíèè ëàêòàòàöèäîçà äèõëîðàöåòàòîì, êîòîðûé àêòèâèðóåò ïèðóâàòäåãèäðîãåíàçó, âñëåäñòâèå ÷åãî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðåâðàùåíèå ëàêòàòà â ïèðóâàò.

Ïðîãíîç ïðè ëàêòàòàöèäîçå ïëîõîé è ñìåðòíîñòü ñîñòàâëÿåò îêîëî 70-80%. Îäíàêî ïðè ëàêòàòàöèäîçå, ðàçâèâøåìñÿ âñëåäñòâèå ïðèåìà áèãóàíèäîâ (ôåíôîðìèíà è áóôîðìèíà), ñìåðòíîñòü íèæå (îêîëî 40-50%).

Ïðîãíîç çàâèñèò îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè àöèäîçà è êîíöåíòðàöèè ëàêòàòà â êðîâè. Ïðè ñîäåðæàíèè åãî â êðîâè áîëåå 4 ììîëü/ë ñìåðòíîñòü ïîâûøàåòñÿ äî 90-98%. ×åì óñïåøíåå è èíòåíñèâíåå îñóùåñòâëÿåòñÿ àëêàëèíèçàöèÿ îðãàíèçìà, òåì ëó÷øå ïðîãíîç.

 çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â ïåðèîä âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç äèàáåòè÷åñêîé êîìû íàèáîëåå ÷àñòî íàçíà÷àþò íåîáîñíîâàííîå ïåðåëèâàíèå ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè ðÍ êðîâè è â êîëè÷åñòâàõ, çíà÷èòåëüíî áîëüøèõ, ÷åì óêàçàíî âûøå. Ìíîãèå âðà÷è îòäåëåíèé ðåàíèìàöèè íà÷èíàþò ëå÷åíèå íåïîñðåäñòâåííî ñ ïåðåëèâàíèÿ ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ áåç äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ êàëèÿ (èíîãäà âîîáùå áåç èõ ââåäåíèÿ), ÷òî, åñòåñòâåííî, îáóñëîâëèâàåò ðåçêî âûðàæåííóþ ãèïîêàëèåìèþ, êîòîðàÿ è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ. ×àñòî ïðîâîäèòñÿ íåàäåêâàòíàÿ ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ, è îáùåå êîëè÷åñòâî ïåðåëèòîé (èíôóçèðóåìîé) æèäêîñòè çà 7-8 ÷ èíîãäà ñîñòàâëÿåò âñåãî ëèøü 1,8-3,5 ë. ×àñòîé îøèáêîé ÿâëÿåòñÿ òàêæå íåïðàâèëüíîå ïðîâåäåíèå èíñóëèíîòåðàïèè ìàëûìè äîçàìè. Âìåñòî ïîñòîÿííîé èíôóçèè èíñóëèíà ñî ñêîðîñòüþ 6-10 ÅÄ/÷ âðà÷è ââîäÿò ýòî êîëè÷åñòâî åæå÷àñíî, íî îäíîìîìåíòíî (ò.å. â òðóáêó ñèñòåìû ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ñ ïîìîùüþ øïðèöà). Åñòåñòâåííî, ÷òî ïðè ýòîì ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò ñíèæåíèå ãëèêåìèè, òàê êàê ñ ó÷åòîì ïåðèîäà ïîëóðàñïàäà èíñóëèíà ëèøü ïåðâûå 15-20 ìèí êîíöåíòðàöèÿ åãî â êðîâè ïîääåðæèâàåòñÿ íà äîñòàòî÷íîì óðîâíå, à â äàëüíåéøåì íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Íåñìîòðÿ íà äîñòèãíóòûå óñïåõè è íîâûå ïåðñïåêòèâíûå ðàçðàáîòêè â ïëàíå äèàãíîñòèêè è òåðàïèè äèàáåòè÷åñêîé êîìû, êîíå÷íûå ðåçóëüòàòû äîâîëüíî ÷àñòî îêàçûâàþòñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ïîýòîìó îñíîâíîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëÿòü ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå ñàõàðíîãî äèàáåòà, íàçíà÷åíèþ àäåêâàòíîé òåðàïèè äëÿ ïîääåðæàíèÿ ñòîéêîé êîìïåíñàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ðåøåíèþ ïîñòàâëåííûõ çàäà÷ áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü îáó÷åíèå áîëüíûõ, îáåñïå÷åíèå èõ ñðåäñòâàìè êîíòðîëÿ, à òàêæå áåñïåðåáîéíîå ñíàáæåíèå ñîîòâåòñòâóþùèìè ñàõàðîñíèæàþùèìè ïðåïàðàòàìè, ðàííåå âûÿâëåíèå, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà ïîçäíèõ îñëîæíåíèé äèàáåòà.

О admin

Оставить комментарий

Ваш email нигде не будет показанОбязательные для заполнения поля помечены *

*

x

Check Also

Первая помощь и избавление от последствий энтропиона века — Будьте Здоровы

Первая помощь и избавление от последствий энтропиона века Когда, по определенным причинам, глазное веко выворачивается наружу, а его край опускается, говорят о такой патологии, как эктропион. При наличии данного заболевания ...

Народные средства от фурункулов – фурункулез лечение в домашних условиях

Лечение фурункулеза народными средствами в домашних условиях часто бывает более эффективным, чем официальное. Наиболее быстро избавиться от фурункула можно с помощью печеного лука и народных средств на основе хозяйственного мыла. ...

Звон в ушах слева и справа: причины и лечение в домашних условиях, препараты (список лекарств)

Шум и звон в ушах в медицине называют тиннитус. Звук может отличаться по громкости и тональности, возникать слева или справа, слышаться периодически или беспокоить человека постоянно. Но самый большой дискомфорт ...

Разновидности тифа и методы нетрадиционной медицины против его возбудителя — Будьте Здоровы

Разновидности тифа и методы нетрадиционной медицины против его возбудителя Возвратный тиф – это собирательный термин, применяющийся в области инфекционных заболеваний, объединяющий эпидемический возвратный тиф, переносчиком которого выступает вошь, и эндемический ...

Сайт обо всем

Лечение рака кожи народными средствами (народные методы) — травы, сборы, настойки

Кожный покров по площади считается самым большим органом человека. Любые повреждения кожного покрова, а также перерождение клеток эпителия под воздействием множества факторов является причиной развития ракового новообразования. Современные методы борьбы ...

Симптомы гастрита и язвы желудка

Жизнь без диспепсии: применение народных рецептов в борьбе с нарушением Причиной воспаления слизистой оболочки желудка является воздействие внешних факторов: стресс, инфекция, неправильное питание и диеты, злоупотребление алкоголем и острой пищей, ...

Как избавиться от головной боли без таблеток

Головной болью называют специфические болевые ощущения, которые могут возникать в голове или области шеи. Некоторые неверно предполагают, что источником неприятных ощущений служит мозг. Но учеными доказано, что в нем не ...

МедПрофи Головокружение: самые распространенные причины и формы

Головокружение: причины возникновения, симптомы и признаки Головокружение является вторым по распространенности симптомом, с которым взрослые люди обращаются к врачу (на первом же месте головные боли, а также боли в спине). ...

Основы арт терапии

Практикующие психологи и педагоги наверняка не раз слышали о таком направлении, как арт терапия. Многие уже изучали основы арт терапии, кому-то еще предстоит открыть для себя относительно новое направление, позволяющее ...

Как быстро избавиться от насморка: побеждаем насморк за 1 день, Все о гайморите

Как быстро избавиться от насморка: быстрый способ победить насморк за 1 день Знать, как быстро избавиться от насморка, необходимо и актуально на сегодняшний день. Насморк может перейти в хроническую стадию, ...

Кома: причины недуга, своевременная диагностика

Кома – это тяжелое патологическое состояние, для которого характерна утрата сознания, прогрессирующее угнетение функции ЦНС, нарушение кровообращения, расстройство дыхания и многих других жизненно важных для организма функций. С греческого языка ...

Как вылечить гепатит C в домашних условиях: лимон и сода

Рецепты народной медицины — лечения гепатита C в домашних условиях Гепатит C представляет собой вирусную инфекцию, которая вызывает воспаление печени. Зачастую начальные стадии заболевания протекают без каких-либо признаков, поэтому человек ...

Опасное для жизни состояние: проявления анафилактического шока и профилактика средствами народной медицины, анафилактический шок после укуса пчелы

Дата публикации: 22.02.2017 Через дня, самое позднее — спустя 10 дней, пациента выписывают. Как лечить аллергию на амброзию. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш e-mail не будет опубликован. Во время анафилактического ...

Блефарит: лечение в домашних условиях, как лечить массажем век

Быстрое и успешное лечение блефарита на разных стадиях в домашних условиях Блефарит объединяет несколько видов воспалительных процессов глаз. Некоторые из них возможно вылечить в домашних условиях без использования медикаментозных средств. ...

Розацеа: болезнь красного носа

Несмотря на красивое название, «розацеа» ничего общего с розами не имеет. Просто у пациентов с этим заболеванием нос и щеки становятся насыщенно-красными из-за нарушенной работы кровеносных сосудов. Несмотря на свое ...

Заболевание гарднереллез: лечение, симптомы и народные рецепты

Спасение от гарднереллеза у женщин и мужчин с помощью народных средств и советов Гарднереллез – это заболевание, во время которого нарушается микрофлора влагалища у женщин и мочеполовых органов у мужчин. ...

Хруст в суставах: выяснение причин и лечение недуга народной медициной

Беспокоитесь из-за хруста в суставах? Народные методы лечения данного нарушения Хруст в суставах является самой первой предпосылкой развития артроза. Вообще, хруст объясняется тем, что газовые пузырьки, содержащиеся в синовиальной жидкости, ...

Лечение сотрясения мозга в домашних условиях

Повреждение тканей головного мозга после воздействия извне, возникшее из-за соприкосновения с костями черепа, называется сотрясением мозга. Эта травма может произойти не только от ушиба или удара по голове, но и ...

Иерсиниоз у детей: симптомы и лечение детской болезни

Иерсиниоз у детей представляет собой инфекционный недуг, вызываемый возбудителем Yersinea. Эта бактерия распространяется животными. Чем меньше ребенок, тем более выражены у него симптомы. Грудничковый возраст требует особого внимания. Очень опасно ...

Лечение плеврита легких

Плеврит легких представляет собой воспаление оболочки легкого, в результате которого возникает выпот и образуется фиброзный налет. Это одно из наиболее серьезных заболеваний дыхательной системы. Болезнь мешает расширению легкого, что сильно ...

Ларингит — лечение в домашних условиях народными средствами

Ларингит, воспаление слизистой оболочки гортани, нередко проявляется как один из симптомов ОРВИ, других заболеваний, а также как реакция организма при вдыхании пыли, химических веществ. Поражаются голосовые складки, становится трудно говорить, ...

Первая помощь при кишечной непроходимости – причины и симптомы непроходимости кишечника

Наиболее опасным заболеванием желудочно-кишечного тракта является непроходимость кишечника. В ходе данной патологии происходит полное или частичное перекрытие просвета тонкой или толстой кишки, что негативно влияет на продвижение пищи. Самый важный ...

Лечение рака мозга народными средствами

Как известно онкологическое заболевание – это достаточно страшный враг нашему здоровью. Сегодня разработано множества методик по проведению профилактики его возникновения. Но даже если у вас или у вашего близкого было ...

Невус кожи: причины и народные методы лечения

Наверное, нет на земном шаре человека, у которого на теле не было бы хотя бы одной родинки. В медицине родимые пятна называют невусом. Если родинки доставляют беспокойство, можно воспользоваться методами ...

Рейтинг@Mail.ru